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  【發(fā)布單位】韶關(guān)市
  【發(fā)布文號】-----------
  【發(fā)布日期】2003-06-26
  【生效日期】2003-06-26
  【失效日期】----------
  【所屬類別】地方法規(guī)   

    為了進一步完善我市醫(yī)療保險體系，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次和增強基金保障能力，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）、省政府《關(guān)于提高我省 社會保險區(qū)域統(tǒng)籌層次的通知》（粵府［2001］59號文）和《韶關(guān)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（韶府［2000］132號），制定本實施辦法。

    一、統(tǒng)籌的范圍、項目

    我市對所轄縣（市）的醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，即統(tǒng)一繳費比例和繳費基數(shù)，統(tǒng)一待遇計發(fā)標準，醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一核算。

    二、統(tǒng)籌的對象

    韶關(guān)市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、民營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、個人。

    三、醫(yī)療保險基金的征繳

    （一）單位整體參保的征繳標準：1、基本醫(yī)療保險費：單位繳費比例為單位上年度月工資總額的6.5％，個人繳費比例為本人上年度月工資總額的2%；2、公務(wù)員補助醫(yī)療保險費：上年度公務(wù)員月工資總額的4％；3、大額互助醫(yī)療保險費：每人每年60元。

    （二）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，單位繳費比例為6.5％，個人繳費比例為2％。個人繳費在每月領(lǐng)取的失業(yè)保險金中扣繳，單位繳費由失業(yè)保險統(tǒng)籌基金繳交。

    （三）城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、個人（含已領(lǐng)完失業(yè)保險金的失業(yè)人員、自由職業(yè)者等）必須先參加養(yǎng)老保險再參加醫(yī)療保險，不設(shè)立醫(yī)療保險個人賬戶。征繳標準：1、基本醫(yī)療保險費：按本市上年度職工月平均工資的4.5％繳納（各縣、市繳費基數(shù)與養(yǎng)老保險繳費基數(shù)掛鉤）；2、大額互助醫(yī)療保險費：每人每年60元，從4.5％中列支。

    （四）征繳基數(shù)：醫(yī)療保險繳費工資按照養(yǎng)老保險的繳費工資標準執(zhí)行。

    四、醫(yī)療保險待遇標準

    （一）個人賬戶劃入比例：

    1、職工個人繳交的2％全部劃入個人賬戶。

    2、從基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金劃入個人帳戶：在職職工以本人每月實際繳費工資為基數(shù)，35歲以下劃入0.6％，3 6歲至45歲劃入1％，46歲至退休前劃入1.8％，退休人員以上年度市職工月平均工資的4％劃入（各縣、市劃入基數(shù)與其繳費基數(shù)掛鉤）。

    3、從公務(wù)員醫(yī)療補助基金劃入個人賬戶：在職職工：廳級30元；處級25元，科級20元，科級以下 15元；退休人員（按退休前職務(wù)）：廳級35元，處級30元，科級25元，科級以下20元。

    （二）起付標準：三甲醫(yī)院850元，三乙醫(yī)院800元，二級醫(yī)院500元，一級醫(yī)院400元，中省一級及以下醫(yī)院250元。

    （三）住院（含特定門診）報銷比例：

    （四）大額互助醫(yī)療待遇：1、基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)共付段個人自付部分（含個人先自付部分）報銷60%；2、統(tǒng)籌基金最高支付限額（市上年度職工年平均工資的4倍）以上部分報銷95%；3、每人每個年度內(nèi)累計最高可報銷金額為20萬元（各縣、市的統(tǒng)籌基金最高支付限額及大額互助醫(yī)療保險待遇與其繳費基數(shù)掛鉤）。

    （五）公務(wù)員醫(yī)療補助：1、公務(wù)員共付段個人自付部分報銷比例為：在職85%，退休90%；2、公務(wù)員發(fā)生工傷、生育費用按工傷、生育保險規(guī)定報銷。

    （六）城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及從業(yè)人員、個人需連續(xù)繳納6個月醫(yī)療保險費后方可享受醫(yī)療保險待遇（領(lǐng)取完失業(yè)保險金后連續(xù)繳費的失業(yè)人員除外）。中斷繳費后重新參保的，須按實際中斷時間補繳后，次月起方可享受醫(yī)療保險待遇，中斷期間所發(fā)生的醫(yī)療費用不予核發(fā)待遇。

    五、醫(yī)療待遇審核、發(fā)放

    （一）個人帳戶由市級統(tǒng)一劃撥。

    （二）住院醫(yī)療待遇由各縣（市）社保經(jīng)辦機構(gòu)審核，市局實行不定期檢查監(jiān)督。費用由縣（市）上報市社保基金中心醫(yī)療待遇核發(fā)科審核后劃撥至各定點醫(yī)療機構(gòu)或縣（市）社保經(jīng)辦機構(gòu)。

    六、定點醫(yī)療機構(gòu)

    統(tǒng)一定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，即對韶關(guān)市行政區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)實行統(tǒng)一定點，發(fā)生住院醫(yī)療費用統(tǒng)一實行定額結(jié)算，不作異地結(jié)算。

    七、本辦法未盡事宜均按市級醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

    八、實施時間

    本辦法從2003年7月1日起實施。

    九、本辦法由韶關(guān)市勞動和社會保障局負責解釋。