2009年H1《健康保險原理及經營運作》考試大綱
發布時間：2010-01-29 共4頁
中國人身保險從業人員資格考試2009年考試H1《健康保險原理及經營運作》1．2009年H1《健康保險原理及經營運作》科目考試內容以以下考試資料的基本理解重點為主；
2. 本年度的附件一：《健康保險管理辦法》
附件二：《重大疾病保險的疾病定義使用規范》
第一章健康保險概述
考試目的：掌握健康保險的基本概念和分類、主要特征和社會作用以及運營概況
考試范圍：健康保險的概念、 健康保險的分類（醫療保險、失能保險、護理保險）、 健康保險的特征及特殊性、健康保險的微觀及宏觀作用。
重點掌握：各類健康保險的概念、特征及其相關險種之間的區別、聯系，健康保險的作用。
第二章 健康保險的產生與發展
考試目的：了解國外健康保險的歷史沿革及發展趨勢、熟悉國內健康保險的發展現狀和趨勢
考試范圍：國外健康保險的起源和發展趨勢、我國健康保險的發展歷程、城鎮職工基本醫療保險制度、我國健康保險的市場現狀和發展趨勢。
重點掌握：國內外健康保險的現狀、特點和發展趨勢。
第三章 健康保險產品
考試目的：掌握常見的健康保險類型和形態、分類方法和產品特點以及基本內容。
考試范圍：重大疾病保險、醫療保險、護理保險及失能保險的基本內容、產品特點、類型和分類方法。
重點掌握：常見商業健康保險的種類與特點。
第四章 健康保險產品定價
考試目的：了解健康保險產品定價的基礎理論、掌握產品定價的原理和基本原則、精算假定以及定價過程。
考試范圍：健康保險中的風險分擔機制、定價的數理基礎、定價需要的統計資料；定價的原理和基本原則；各類產品定價的精算假定，各類健康保險產品的定價過程；產品的定價監管。
重點掌握：健康保險產品定價的基本原理、基本原則以及監管內容、各類商業健康保險產品的定價特點。
第五章 商業健康保險市場與銷售
考試目的：掌握健康保險市場的概念、特征及功能、銷售渠道和策略及銷售過程；熟悉健康保險市場的影響因素。
考試范圍：健康保險市場的特征及功能；健康保險市場的需求及供給影響因素；健康保險的各種銷售策略（目標市場策略、營銷組合策略、競爭策略）、銷售渠道（保險公司的直銷渠道、個人代理人渠道、代理機構和經紀機構渠道）以及銷售過程。
重點掌握：健康保險市場特征、作用及其影響因素，我國健康保險市場現狀及其銷售情況。
第六章 健康保險合同
考試目的：了解保險合同的概念、分類和特征、構成要素；熟悉健康保險合同的組成部分、合同條款及效力、履行、變更和終止。
考試范圍：保險合同的概念、分類和特征、構成要素（主體、客體、內容）；健康保險合同的組成內容、保險合同條款、效力（成立、生效、無效、可撤銷）；健康保險合同的履行、變更和終止。
重點掌握：健康保險合同的特征、主客體、主要內容及其效力，健康保險合同的履行、變更和終止。
第七章 健康保險的核保
考試目的：掌握健康保險核保的概念和流程以及個人和團體健康保險的核保。
考試范圍：掌握健康保險核保的概念、目的和意義以及原則、和壽險核保的區別；熟悉健康保險的核保流程（個人健康保險以及團體健康保險的核保流程）；
重點掌握：健康保險核保的意義、原則、特點及其流程。
第八章 健康保險的理賠
考試目的：掌握健康保險理賠的概念和作用、索賠過程的注意事項；熟悉健康保險的理賠原則和法律法規依據和與壽險理賠的區別、理賠的流程；了解健康保險理賠管理的要點。
考試范圍：健康保險理賠的概念、作用和理賠管理以及法律依據、遵循的原則；商業健康保險理賠和壽險理賠的比較以及理賠的流程和理賠過程中的注意事項。
重點掌握：健康保險理賠的作用、原則、特點及其流程、注意事項。
第九章 健康保險經營風險控制
考試目的：了解健康保險經營風險及其控制、熟悉醫療費用的主要影響因素；掌握健康保險經營風險的控制方法及進展。
考試范圍：健康保險的經營風險概念及其主要來源、風險控制的策略和手段；醫療費用的影響因素（影響醫療服務利用的因素、影響醫療服務費用的因素及同時影響二者的因素）；健康保險經營風險控制的傳統方法（條款設計時、核保時、理賠時的風險控制）；健康保險風險控制方法的新進展（對醫療服務過程的控制、有利于控制費用的醫療服務補償方式、無賠款優待和其他利潤分享措施、預防保健和健康教育、管理式醫療）、合作醫院管理。
重點掌握：健康保險的經營風險及其主要來源、健康保險經營風險的控制方法及其進展。
第十章 健康保險客戶服務
考試目的：掌握客戶服務的定義及其重要性、主要服務內容、服務方式、途徑和特點；熟悉個客戶服務項目的要求和操作；了解附加值服務和客戶關系管理的重要作用。
考試范圍：客戶服務的作用、目的和內容（保單服務、保單維護、保費的收取、咨詢服務、附加值服務、客戶關系管理）、客戶服務的方式和途徑以及服務的特點。
重點掌握：健康保險客戶服務的特點、內容、方式及其途徑。
第十一章 管理式醫療
考試目的：了解管理式醫療的組織形式、銷售和監管、醫療費率的制定方法、熟悉管理式醫療控制費用和醫療服務質量的手段并掌握管理式醫療的概念及特征。
考試范圍：管理式醫療的概念（定義、特征、與傳統式醫療的區別、產生的背景）；管理機構和信息系統、費用和質量控制；管理式醫療組織形式、銷售與監管、合同、費率以及運用。
重點掌握：管理式醫療的產生、特征、組織形式、費用與質量控制、監管及其相關規定與法律要求、運用。
附件一：
《健康保險管理辦法》
2006年第8號
《健康保險管理辦法》已經2006年6月12日中國保險監督管理委員會主席辦公會審議通過，現予公布，自2006年9月1日起施行。
主席 吳定富
二○○六年八月七日
《健康保險管理辦法》
第一章 總則
第一條 為了促進健康保險的發展，規范健康保險的經營行為，保護健康保險活動當事人的合法權益，根據《中華人民共和國保險法》（以下簡稱《保險法》），制定本辦法。
第二條 本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。
本辦法所稱疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件的保險。
本辦法所稱醫療保險，是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。
本辦法所稱失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。
本辦法所稱護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。
第三條 健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。
長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的健康保險。
短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。
保證續保條款是指，在前一保險期間屆滿后，投保人提出續保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續承保的合同約定。
第四條 醫療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。
費用補償型醫療保險是指，根據被保險人實際發生的醫療費用支出，按照約定的標準確定保險金數額的醫療保險。
定額給付型醫療保險是指，按照約定的數額給付保險金的醫療保險。
費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療費用金額。
第五條 中國保險監督管理委員會（以下簡稱“中國保監會”）依法對保險公司經營健康保險的活動進行監督管理。
第六條 保險公司開展不承擔保險風險的委托管理服務，不適用本辦法。
第二章 經營管理
第七條 依法成立的人壽保險公司、健康保險公司，經中國保監會核定，可以經營健康保險業務。
前款規定以外的保險公司，經中國保監會核定，可以經營短期健康保險業務。
第八條 保險公司經營健康保險，應當持續具備下列條件：
（一）建立健康保險業務單獨核算制度；
（二）建立健康保險精算制度和風險管理制度；
（三）建立健康保險核保制度和理賠制度；
（四）建立健康保險數據管理制度；
（五）建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統；
（六）配備具有相關專業知識的精算人員、核保人員和核賠人員；
（七）中國保監會規定的其他條件。
第九條 保險公司應當對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業人員進行健康保險專業培訓。
第十條 保險公司經營費用補償型醫療保險，應當加強與醫療服務機構和健康管理服務機構的合作，加強對醫療服務成本的管理，監督醫療費用支出的合理性和必要性。
保險公司與醫療服務機構和健康管理服務機構之間的合作，不得損害被保險人的合法權益。
第十一條 保險公司應當高度重視被保險人的隱私保護，建立健康保險客戶信息管理和保密制度。
第三章 產品管理
第十二條 保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率，應當按照中國保監會的有關規定報送審批或者備案。
第十三條 保險公司擬定的健康保險產品包含兩種以上健康保障責任的，應當由精算責任人按照一般精算原理判斷主要責任，并根據主要責任確定產品類型。
第十四條 長期健康保險中的疾病保險產品，可以包含死亡保險責任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。
前款規定以外的健康保險產品不得包含死亡保險責任，但因疾病引發的死亡保險責任除外。
醫療保險產品和疾病保險產品不得包含生存給付責任。
第十五條 長期健康保險產品應當設置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內的權利。長期健康保險產品的猶豫期不得少于10天。
第十六條 短期個人健康保險產品可以進行費率浮動。
費率浮動是指，保險公司銷售產品時，在基準費率基礎上，在費率浮動范圍內，合理確定具體保險費率。
第十七條 保險公司將費率可浮動的短期個人健康保險產品報送審批或者備案的，提交的申請材料中應當包含基準費率、費率浮動的辦法和范圍，并由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。
第十八條 短期團體健康保險產品可以對產品參數進行調整。
產品參數是指，保險產品條款中可以根據投保團體的具體情況進行合理調整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責任、責任等待期等事項。
第十九條 保險公司將產品參數可調的短期團體健康保險產品報送審批或者備案的，提交的申請材料中應當包含產品參數調整辦法，并由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。
保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品，應當根據產品參數調整辦法計算相應的保險費率，且產品參數的調整不得改變費率計算方法以及費率計算需要的基礎數據。
保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品，如需改變費率計算方法或者費率計算需要的基礎數據的，應當將該產品重新報送審批或者備案。
第二十條 含有保證續保條款的健康保險產品，應當明確約定保證續保條款的生效時間。
含有保證續保條款的健康保險產品不得約定在續保時保險公司有調整保險責任和責任免除范圍的權利。
保險公司將含有保證續保條款的健康保險產品報送審批或者備案的，應當在產品精算報告中說明保證續保的定價處理方法和責任準備金計算辦法。
第二十一條 保險公司擬定醫療保險產品條款，應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利，不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。
保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準，并考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。
第二十二條 保險公司設計費用補償型醫療保險產品，必須區分被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區別對待。
第二十三條 保險公司可以在醫療保險產品中約定，以被保險人在指定醫療服務機構網絡中進行醫療為給付保險金的條件。
保險公司指定醫療服務機構網絡應當遵循方便被保險人、合理管理醫療成本的原則，引導被保險人合理使用醫療資源、節省醫療費用支出，并對投保人和被保險人做好宣傳解釋工作。
第二十四條 保險公司應當根據健康保險產品實際賠付經驗，及時修訂新銷售的健康保險產品費率，并按照中國保監會有關規定進行審批或者備案。
第四章 銷售管理
第二十五條 保險公司銷售健康保險產品，應當嚴格執行經審批或者備案的保險條款和保險費率。
第二十六條 保險公司銷售健康保險產品，不得有下列行為：
（一）在醫療機構場所內銷售健康保險產品；
（二）委托醫療機構或者醫護人員銷售健康保險產品。
第二十七條 保險公司銷售健康保險產品，應當向投保人說明保險合同的內容，并對下列事項作出書面告知，由投保人簽字確認：
（一）保險責任；
（二）責任免除；
（三）保險責任等待期；
（四）保險合同猶豫期以及投保人相關權利義務；
（五）是否提供保證續保以及續保有效時間；
（六）理賠程序以及理賠文件要求；
（七）組合式健康保險產品中各產品的保險期間；
（八）中國保監會規定的其他告知事項。
第二十八條 保險公司銷售健康保險產品，不得夸大保險保障范圍，不得隱瞞責任免除，不得誤導投保人和被保險人。
投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫療和疾病等專業術語提出詢問的，保險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋。
第二十九條 保險公司銷售費用補償型醫療保險，應當向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險和其他費用補償型醫療保險的情況。
保險公司不得誘導被保險人重復購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫療保險產品。
第三十條 保險公司銷售本辦法第二十三條規定的醫療保險，應當向投保人告知約定醫療服務機構的名單或者資質要求，并提供查詢服務。
保險公司調整約定醫療服務機構網絡的，應當及時通知投保人或者被保險人。
第三十一條 保險公司以附加險形式銷售無保證續保條款的健康保險產品的，附加健康保險的保險期限不得小于主險保險期限。
第三十二條 保險公司銷售費用補償型個人醫療保險產品，應當在猶豫期內對投保人進行回訪。
保險公司發現投保人被誤導的，應當做好解釋工作，并明確告知投保人在猶豫期內解除保險合同的權利。
第三十三條 保險公司承保團體健康保險，應當以通知書等形式書面告知每個被保險人其參保情況及相關權益。
第三十四條 投保人解除團體健康保險合同的，保險公司應當要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明，退保金應當通過銀行轉賬方式退至投保人單位賬戶。
