發(fā)布時(shí)間:2010-01-29 共4頁
重大疾病保險(xiǎn)知識(shí)問答
中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì) 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)
前 言
為深入宣傳和普及重大疾病保險(xiǎn)知識(shí),便于消費(fèi)者了解重大疾病保險(xiǎn),并結(jié)合自身需求選擇合適的保險(xiǎn)產(chǎn)品,我們編寫了《重大疾病保險(xiǎn)知識(shí)問答》,以通俗化的語言,深入淺出地介紹重大疾病保險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí),為廣大消費(fèi)者提供一定的參考。
中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì) 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)
2007年3月
目 錄
一、重大疾病保險(xiǎn)常見疑問與解答
1、什么是重大疾病保險(xiǎn)?
2、重大疾病保險(xiǎn)有什么保障功能?
3、重大疾病保險(xiǎn)的發(fā)展歷程是怎樣的?
4、重大疾病保險(xiǎn)屬于哪一類健康保險(xiǎn)產(chǎn)品?
5、重大疾病保險(xiǎn)是否能夠滿足被保險(xiǎn)人全面的健康保險(xiǎn)需求?
6、重大疾病保險(xiǎn)歸屬為疾病保險(xiǎn),為什么會(huì)有手術(shù)方面的保障責(zé)任?
7、本次我國保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)哪些重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范?
8、在這次重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義制定工作中,為什么要確定必保疾病?
9、投保重大疾病保險(xiǎn)時(shí)要注意什么?
10、投保重大疾病保險(xiǎn)后要注意什么?
11、如何申請(qǐng)給付重大疾病保險(xiǎn)金?
二、國外重大疾病保險(xiǎn)的行業(yè)疾病定義制定情況
三、我國重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義制定工作情況
重大疾病保險(xiǎn)知識(shí)問答
一、重大疾病保險(xiǎn)常見疑問與解答
1、什么是重大疾病保險(xiǎn)?
重大疾病保險(xiǎn)是當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí),給付保險(xiǎn)金的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。重大疾病保險(xiǎn)的根本目的是為病情嚴(yán)重、花費(fèi)巨大的疾病治療提供經(jīng)濟(jì)支持。
2、重大疾病保險(xiǎn)有什么保障功能?
重大疾病保險(xiǎn)所保障的“重大疾病”通常具有以下兩個(gè)基本特征:一是“病情嚴(yán)重”,會(huì)在較長一段時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重影響到患者及其家庭的正常工作與生活;二是“治療花費(fèi)巨大”,此類疾病需要進(jìn)行較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療,需要支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。
重大疾病保險(xiǎn)給付的保險(xiǎn)金主要有兩方面的用途:一是為被保險(xiǎn)人支付因疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用;二是為被保險(xiǎn)人患病后提供經(jīng)濟(jì)保障,盡可能避免被保險(xiǎn)人的家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。
3、重大疾病保險(xiǎn)的發(fā)展歷程是怎樣的?
重大疾病保險(xiǎn)于1983年在南非問世,是由外科醫(yī)生馬里優(yōu)斯·巴納德最先提出這一產(chǎn)品創(chuàng)意的。他的哥哥克里斯汀·巴納德是世界上首位成功實(shí)施了心臟移植手術(shù)的醫(yī)生。馬里優(yōu)斯醫(yī)生發(fā)現(xiàn),在實(shí)施了心臟移植手術(shù)后,部分患者及其家庭的財(cái)務(wù)狀況已經(jīng)陷入困境,無法維持后續(xù)康復(fù)治療。
為了緩解被保險(xiǎn)人一旦患上重大疾病或?qū)嵤┲卮笫中g(shù)后所承受的經(jīng)濟(jì)壓力,他與南非一家保險(xiǎn)公司合作開發(fā)了重大疾病保險(xiǎn)。
1986年后,重大疾病保險(xiǎn)被陸續(xù)引入英國、加拿大、澳大利亞、東南亞等國家和地區(qū),并得到了迅速發(fā)展。
1995年,我國內(nèi)地市場(chǎng)引入了重大疾病保險(xiǎn),現(xiàn)已發(fā)展成為人身保險(xiǎn)市場(chǎng)上重要的保障型產(chǎn)品。
重大疾病保險(xiǎn)在發(fā)展過程中,保障范圍逐漸擴(kuò)大,保障功能日趨完善,但該類產(chǎn)品的設(shè)計(jì)理念一直延續(xù)至今。
4、重大疾病保險(xiǎn)屬于哪一類健康保險(xiǎn)產(chǎn)品?
健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司通過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。
疾病保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的疾病的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件的健康保險(xiǎn)。
醫(yī)療保險(xiǎn)是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件,為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的健康保險(xiǎn)。
失能收入損失保險(xiǎn)是指以因保險(xiǎn)合同約定的疾病或者意外傷害導(dǎo)致工作能力喪失為給付保險(xiǎn)金條件,為被保險(xiǎn)人在一定時(shí)期內(nèi)收入減少或者中斷提供保障的健康保險(xiǎn)。
護(hù)理保險(xiǎn)是指以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件,為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的健康保險(xiǎn)。
從重大疾病保險(xiǎn)的起源、發(fā)展和特點(diǎn),以及重大疾病保險(xiǎn)承擔(dān)的主要保險(xiǎn)責(zé)任來看,它歸屬于疾病保險(xiǎn)。重大疾病保險(xiǎn)金給付的判斷標(biāo)準(zhǔn)為被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)是否發(fā)生合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù),與被保險(xiǎn)人發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用無直接關(guān)系。
5、重大疾病保險(xiǎn)是否能夠滿足被保險(xiǎn)人全面的健康保險(xiǎn)需求?
重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品是健康保險(xiǎn)中疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的一種。該保險(xiǎn)產(chǎn)品只有在被保險(xiǎn)人發(fā)生合同約定的疾病、達(dá)到約定的疾病狀態(tài)或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí),才能給付保險(xiǎn)金。因此,重大疾病保險(xiǎn)不能滿足被保險(xiǎn)人所有的健康保險(xiǎn)需求,配合其他類型的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品或健康保障計(jì)劃,被保險(xiǎn)人才能得到比較全面和完善的健康保險(xiǎn)保障。
6、重大疾病保險(xiǎn)歸屬為疾病保險(xiǎn),為什么會(huì)有手術(shù)方面的保障責(zé)任?
重大疾病保險(xiǎn)之所以會(huì)有手術(shù)方面的保障責(zé)任,一是需要實(shí)施這類手術(shù)的疾病具有病情嚴(yán)重、治療花費(fèi)巨大的特點(diǎn),這和重大疾病保險(xiǎn)的產(chǎn)品定位是一致的;二是最初的重大疾病保險(xiǎn)就包括了手術(shù)保障責(zé)任,這一特征得到了保留和發(fā)展。因此,重大疾病保險(xiǎn)中所稱的疾病,是指合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。
7、本次我國保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)哪些重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范?
在本次定義制定工作中,中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)合作,根據(jù)成年人重大疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn),對(duì)我國重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中最常見的25種疾病的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范,這25種疾病的名稱如下:
惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤
急性心肌梗塞
腦中風(fēng)后遺癥—永久性的功能障礙
重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)—須異體移植手術(shù)
冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))—須開胸手術(shù)
終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)—須透析治療或腎臟移植手術(shù)
多個(gè)肢體缺失—完全性斷離
急性或亞急性重癥肝炎
良性腦腫瘤—須開顱手術(shù)或放射治療
慢性肝功能衰竭失代償期—不包括酗酒或藥物濫用所致
腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥—永久性的功能障礙
重大疾病保險(xiǎn)知識(shí)問答
深度昏迷—不包括酗酒或藥物濫用所致
雙耳失聰—永久不可逆
雙目失明—永久不可逆
癱瘓—永久完全
心臟瓣膜手術(shù)—須開胸手術(shù)
嚴(yán)重阿爾茨海默病—自主生活能力完全喪失
嚴(yán)重腦損傷—永久性的功能障礙
嚴(yán)重帕金森病—自主生活能力完全喪失
嚴(yán)重Ⅲ度燒傷—至少達(dá)體表面積的20%
嚴(yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓—有心力衰竭表現(xiàn)
嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病—自主生活能力完全喪失
語言能力喪失—完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個(gè)月
重型再生障礙性貧血
主動(dòng)脈手術(shù)—須開胸或開腹手術(shù)
8、在這次重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義制定工作中,為什么要確定必保疾病?
從世界各國的經(jīng)驗(yàn)來看,重大疾病保險(xiǎn)所保障的多種疾病中,發(fā)生率和理賠率較高的疾病集中在三至六種,這些疾病對(duì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格影響最大。為保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益,充分發(fā)揮重大疾病保險(xiǎn)的保障功能,本次疾病定義制定工作確定,在行業(yè)統(tǒng)一定義使用后,以“重大疾病保險(xiǎn)”命名、保險(xiǎn)期間主要為成年人階段的保險(xiǎn)產(chǎn)品,其保障范圍必須包括6種必保疾病:
惡性腫瘤—不包括部分早期惡性腫瘤
急性心肌梗塞
腦中風(fēng)后遺癥—永久性的功能障礙
重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)—須異體移植手術(shù)
冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))—須開胸手術(shù)
終末期腎病(或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期)—須透析治療或腎臟移植手術(shù)
我國保險(xiǎn)市場(chǎng)上已經(jīng)售出的大多數(shù)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品包含這些疾病保障責(zé)任。
9、投保重大疾病保險(xiǎn)時(shí)要注意什么?
首先,消費(fèi)者應(yīng)該根據(jù)需求認(rèn)真選擇合適的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品,遇有不明白的地方可向業(yè)務(wù)員或保險(xiǎn)公司咨詢。
其次,決定投保重大疾病保險(xiǎn)后,需回答個(gè)人健康及家族病史等與投保有關(guān)的問題,投保人和被保險(xiǎn)人一定要仔細(xì)閱讀并如實(shí)填寫投保單。如果相關(guān)情況沒有被如實(shí)告知保險(xiǎn)公司,將來申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)可能無法得到保險(xiǎn)保障。
最后,投保人和被保險(xiǎn)人一定要在投保單相應(yīng)落款處簽上自己的名字,沒有投保人和被保險(xiǎn)人的親筆簽名,往往會(huì)引起糾紛。
10、投保重大疾病保險(xiǎn)后要注意什么?
投保人在收到保險(xiǎn)合同后應(yīng)再次仔細(xì)閱讀合同的具體內(nèi)容,對(duì)合同有疑異的地方可以向業(yè)務(wù)員或保險(xiǎn)公司咨詢。重大疾病保險(xiǎn)通常設(shè)有10天的猶豫期(猶豫期的起始日為投保人書面簽收保單日),投保人若發(fā)現(xiàn)購買的產(chǎn)品與自身需求不相符時(shí),在猶豫期內(nèi)退保,保險(xiǎn)公司會(huì)全額或在扣除保單工本費(fèi)后無息退還已交保險(xiǎn)費(fèi),并且自始不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。投保人若在猶豫期后退保,將會(huì)有較大的費(fèi)用損失。
如果投保人選擇分期繳納保險(xiǎn)費(fèi),為保證保單的有效性,投保人要按期繳納保險(xiǎn)費(fèi),逾期未繳保險(xiǎn)費(fèi),超過60天的寬限期后,保險(xiǎn)合同效力中止。在保險(xiǎn)合同效力中止后兩年內(nèi),投保人可以向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)恢復(fù)合同效力,保險(xiǎn)公司做出是否同意復(fù)效的決定,雙方協(xié)商并達(dá)成協(xié)議,投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)后,合同效力恢復(fù)。自合同效力中止之日起二年內(nèi)雙方未達(dá)成協(xié)議的,保險(xiǎn)公司有權(quán)解除合同。
11、如何申請(qǐng)給付重大疾病保險(xiǎn)金?
重大疾病保險(xiǎn)合同中均有“保險(xiǎn)金申請(qǐng)”條款,在發(fā)生合同約定的保險(xiǎn)事故后,應(yīng)及時(shí)通知保險(xiǎn)公司,并按“保險(xiǎn)金申請(qǐng)”條款中的要求,準(zhǔn)備相關(guān)資料向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金。需要提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明和資料主要包括保險(xiǎn)合同、被保險(xiǎn)人身份證明、專科醫(yī)生診斷證明等。
二、國外重大疾病保險(xiǎn)的行業(yè)疾病定義制定情況
為了保證重大疾病保險(xiǎn)中的疾病定義與醫(yī)學(xué)發(fā)展緊密銜接,減少各保險(xiǎn)公司獨(dú)自更新疾病定義而帶來的差異,便于消費(fèi)者準(zhǔn)確深入地了解產(chǎn)品,一些國家的保險(xiǎn)行業(yè)制定了重大疾病保險(xiǎn)的疾病示范定義。目前,國外已制定并使用行業(yè)統(tǒng)一示范定義的國家有英國、新加坡和馬來西亞。疾病定義的制定及使用對(duì)促進(jìn)重大疾病保險(xiǎn)在這些國家的健康發(fā)展起到了積極作用。
英國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)(Association of British Insurers, 簡(jiǎn)稱ABI)的重大疾病保險(xiǎn)疾病示范定義制定工作較為系統(tǒng)、全面。1994年,英國開始制定并使用6種必保疾病的示范定義。隨著重大疾病保險(xiǎn)保障疾病數(shù)量的增多及經(jīng)營主體的增加,ABI于1999年發(fā)布了《重大疾病保險(xiǎn)最佳操作指引》(以下簡(jiǎn)稱“《指引》”),并確定每三年修訂一次。2002年,ABI對(duì)《指引》進(jìn)行了第一次修訂。2005年,ABI組織了第二次修訂,并于2006年4月頒布最新版《指引》。
三、我國重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義制定工作情況
1995年重大疾病保險(xiǎn)引入我國內(nèi)地市場(chǎng),經(jīng)過了十多年的發(fā)展,現(xiàn)已成為人身保險(xiǎn)市場(chǎng)上重要的保障型產(chǎn)品。隨著經(jīng)營主體的不斷增多,各家保險(xiǎn)公司制定的重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義(以下簡(jiǎn)稱“重疾定義”)存在差異,客觀上,給消費(fèi)者比較和選購產(chǎn)品造成不便,也容易產(chǎn)生理賠糾紛。
該問題引起了中國保監(jiān)會(huì)的高度重視,為保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益,2005年底,中國保監(jiān)會(huì)要求中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)研究制定行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義。隨后,在中國保監(jiān)會(huì)的指導(dǎo)下,中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)成立了重疾定義制定辦公室,與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)合作開展了重疾定義的制定工作。經(jīng)過一年的努力工作,中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)在充分研究我國重大疾病保險(xiǎn)自身發(fā)展特點(diǎn)及醫(yī)療行業(yè)的實(shí)際情況,借鑒國際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,共同制定了適合我國保險(xiǎn)市場(chǎng)的、有中國特色的重疾定義及《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》(以下簡(jiǎn)稱“《使用規(guī)范》”)。《使用規(guī)范》是我國針對(duì)重大疾病保險(xiǎn)建立的第一個(gè)行業(yè)規(guī)范性操作指南。
為保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益,本次制定的行業(yè)統(tǒng)一的重疾定義及《使用規(guī)范》,具有以下六個(gè)特點(diǎn):
第一,根據(jù)成年人重大疾病保險(xiǎn)的特點(diǎn),對(duì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中最常見的25種疾病的表述進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范;
第二,明確以“重大疾病保險(xiǎn)”命名、保險(xiǎn)期間主要為成年人階段的保險(xiǎn)產(chǎn)品,其保障范圍必須6種必保疾病;
第三,對(duì)重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品涉及到的保險(xiǎn)術(shù)語制定了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn);
第四,對(duì)重大疾病保險(xiǎn)的相關(guān)除外責(zé)任進(jìn)行了規(guī)范;
第五,對(duì)重大疾病保險(xiǎn)條款和配套宣傳材料中所列疾病的排列順序提出規(guī)范性要求;
第六,借鑒英國2006年4月發(fā)布的最新版《指引》,對(duì)重大疾病保險(xiǎn)宣傳材料中的疾病名稱進(jìn)行規(guī)范。我國是繼英國之后第二個(gè)對(duì)此進(jìn)行規(guī)范的國家。
中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)將建立常設(shè)機(jī)構(gòu),研究重大疾病保險(xiǎn)相關(guān)疾病醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)展情況,并組織人員定期對(duì)重疾定義及《使用規(guī)范》進(jìn)行修訂。