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　?。?1-15題共用題干）

　　男性，34歲。蓋房子時(shí)因土墻垮塌砸傷左小腿。傷后35分鐘被送往當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院行清創(chuàng)縫合術(shù)。第2天夜間，患者感傷肢沉重感，行走困難，疼痛逐漸加劇，自覺(jué)發(fā)熱，全身無(wú)力。次日，病情加重，急來(lái)院就診。查體：T40℃，P130次／分，R20次／分，BP100/60mmHg。痛苦面容，貧血貌。表情淡漠，煩躁，呼吸急促。整個(gè)左小腿延至大腿腫脹明顯，左小腿下1／3外側(cè)有一4cm長(zhǎng)而不規(guī)則縫合傷口，周圍皮膚蒼白、緊張發(fā)亮，傷口中有惡臭味的血性液和氣泡溢出。觸診肢體有捻發(fā)音。實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC2．0×10¹²/L,Hb40%,WBC12×10⁹/L,N90%。尿常規(guī)：血紅蛋白尿。左小腿X線平片檢查：肌群內(nèi)有積氣陰影。

　　11．該患者正確的診斷是

　　A．芽胞菌性蜂窩織炎

　　B．厭氧性鏈球菌性蜂窩織炎

　　C．大腸桿菌性蜂窩織炎

　　D．氣性壞疽

　　E．急性化膿性感染

　　12．首先應(yīng)采取的緊急治療措施是

　　A．拆除縫線，徹底清創(chuàng)引流，最大限度地切除壞死組織和切開(kāi)筋膜減壓

　　B．拆除縫線，敞開(kāi)傷口，用大量過(guò)氧化氫反復(fù)沖洗

　　C．拆除縫線，敞開(kāi)傷口，每日換藥

　　D．拆除縫線，敞開(kāi)傷口，高壓氧治療

　　E．拆除縫線，敞開(kāi)傷口，并作多個(gè)小切口引流

　　13．應(yīng)用抗生素治療，首選

　　A．第三、四代頭孢菌素+甲硝唑

　　B．青霉素+甲硝唑

　　C．慶大霉素+甲硝唑

　　D．卡那霉素+甲硝唑

　　E．四環(huán)素+甲硝唑

　　14．每天需根據(jù)患者情況多次換藥，換藥中不應(yīng)采取的做法是

　　A．嚴(yán)格消毒隔離措施，換藥時(shí)穿隔離衣，戴口罩、帽子、手套

　　B．充分準(zhǔn)備好換藥器械、物品

　　C．用大量過(guò)氧化氫沖洗傷口，清除腐敗壞死組織，過(guò)氧化氫濕紗布填蓋傷口

　　D．換藥后，用繃帶包扎傷口，注意松緊

　　E．所有換藥用過(guò)的器械、污物、敷料應(yīng)單獨(dú)收集處理

　　15．根據(jù)患者情況，在其他治療措施中，不必要的是

　　A．多次少量輸血

　　B．維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡

　　C．保持避光安靜

　　D．給予三高（高熱量、高蛋白、高維生素）飲食

　　E．保護(hù)心、肺、肝、腎功能，每日尿量>1500ml

 

　　正確答案:11．D；12．A；13．B；14．D；15．C解題思路：2.氣性壞疽診斷一經(jīng)確立，應(yīng)立即急診手術(shù)，即使患者處于瀕死狀態(tài)，也應(yīng)在搶救休克的同時(shí)立即進(jìn)行手術(shù)，徹底地清創(chuàng)引流、最大限度地切除壞死組織和切開(kāi)筋膜減壓是治療的關(guān)鍵。方法是在病變區(qū)域作廣泛、多處的縱行切開(kāi)，迅速切除所有壞死不出血的組織，直至顏色正常、出血良好的正常組織。因感染的范圍常超出肉眼病變的范圍，所以應(yīng)整塊切除肌肉，包括其起止點(diǎn)。如果感染限于某一筋膜間隙，可將受累的肌肉和肌群從起點(diǎn)到止點(diǎn)全部切除。如整個(gè)肢體的肌肉均已受累，即應(yīng)在健康部位進(jìn)行高位截肢，殘端開(kāi)放，不予縫合。術(shù)中用大量3%過(guò)氧化氫溶液或1:4000的高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)腔，以改善無(wú)氧狀態(tài)。術(shù)后傷口保持開(kāi)放狀態(tài)，并用過(guò)氧化氫和高錳酸鉀溶液浸泡的紗布松松覆蓋，每日更換數(shù)次，直至傷口感染控制為止。

　　3.氣性壞疽的病原菌是一組G⁺梭狀芽胞桿菌，主要為產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌、敗血梭狀芽胞桿菌、惡性水腫梭狀芽胞桿菌、產(chǎn)芽胞梭狀芽胞桿菌和溶組織梭狀芽胞桿菌等，但以產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌最常見(jiàn)和最重要。術(shù)后抗生素治療首選青霉素和甲硝唑，青霉素劑量要大，每天應(yīng)在1000萬(wàn)U以上。氨基糖苷類抗生素對(duì)此類細(xì)菌已證實(shí)無(wú)效。

　　4.氣性壞疽傷口換藥后，必須保持開(kāi)放狀態(tài)，不能包扎傷口。填蓋傷口的紗布要定時(shí)用過(guò)氧化氫浸濕，以此保持局部的有氧環(huán)境，并有利于引流。

 

　?。?6-18題共用題干）

　　男性，32歲。工作時(shí)不慎被銳器刺傷右足底19小時(shí)。傷后僅在當(dāng)?shù)卦\所作簡(jiǎn)單局部消毒包扎處理。現(xiàn)來(lái)院就診。

　　16．首先應(yīng)采取的處置措施是

　　A．局部換藥，門診觀察

　　B．檢查傷口，根據(jù)情況予以清創(chuàng)

　　C．大劑量青霉素靜滴

　　D．立即注射破傷風(fēng)抗毒素

　　E．立即注射破傷風(fēng)類毒素

　　17．對(duì)該患者的人工被動(dòng)免疫方法是

　　A．TAT1500IU，皮下注射

　　B．TAT5萬(wàn)～10萬(wàn)IU，靜脈滴注

　　C．TAT5000～10000IU，鞘內(nèi)注射

　　D．TAT1500～3000IU，皮下注射，每日一次

　　E．人體破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)3000～6000IU，肌內(nèi)注射

　　18．如果患者傷口較深，則可再追加注射一次，時(shí)間在

　　A．1周后

　　B．2周后

　　C．3周后

　　D．4周后

　　E．5周后

 

　　正確答案:16．B；17．A；18．A解題思路：1.正確而及時(shí)的傷口處理是預(yù)防破傷風(fēng)的最有效手段。創(chuàng)傷、污染嚴(yán)重的傷口必須徹底清創(chuàng)，可用3%過(guò)氧化氫溶液及甲硝唑溶液反復(fù)沖洗，清除一切壞死和無(wú)活力的組織，摘除異物，敞開(kāi)傷口。小而深的傷口，應(yīng)給予充分?jǐn)U創(chuàng)、引流。

　　2.人工被動(dòng)免疫適用于傷前未接受主動(dòng)免疫注射而有下列情況之一者：①污染明顯的傷口；②嚴(yán)重的開(kāi)放性損傷；③受傷后傷口未經(jīng)及時(shí)清創(chuàng)或處理不恰當(dāng)者，故傷后應(yīng)盡早注射TAT1500～3000IU。TAT是馬血清制劑，易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，注射前必須常規(guī)作過(guò)敏試驗(yàn)，若陽(yáng)性，應(yīng)用脫敏法進(jìn)行注射。本題其他選項(xiàng)屬破傷風(fēng)的治療方法，不作為預(yù)防用。

　　3.TAT注射后，血液中抗體滴度可迅速增高，但僅能維持10天左右。由于破傷風(fēng)潛伏期長(zhǎng)，因此，對(duì)深部創(chuàng)傷、污染嚴(yán)重者可在1周后重復(fù)注射一次。

 

　　四、B型題：以下提供若干組考題，每組考題共用在考題前列出的A、B、C、D、E五個(gè)備選答案。請(qǐng)從中選擇一個(gè)與問(wèn)題關(guān)系最密切的答案，并在答題卡上將相應(yīng)題號(hào)的相應(yīng)字母所屬的方框涂黑。某個(gè)備選答案可能被選擇一次、多次或不被選擇。

 

　?。?9-22題共用備選答案）

　　A．頭孢菌素類抗生素

　　B．β內(nèi)酰胺類抗生素

　　C．針對(duì)G⁺球菌的廣譜抗生素，首選第一代頭孢菌素

　　D．主要針對(duì)G^-桿菌，第二、三代頭孢菌素，加用甲硝唑

　　E．主要針對(duì)G^-桿菌，在第二、三代頭孢菌素的基礎(chǔ)上，加用甲硝唑

　　19．圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素宜選擇

　　20．頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)的預(yù)防性用藥宜選用

　　21．進(jìn)入腹、盆腔等空腔臟器的手術(shù)的預(yù)防性用藥宜選用

　　22．下消化道、婦產(chǎn)科手術(shù)的預(yù)防性用藥宜選用

 

　　正確答案:19.A,20.C,21.D,22.E解題思路：圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素應(yīng)選擇廣譜，殺菌活性強(qiáng)，主要針對(duì)可能造成感染的病原菌，且耐藥菌株較少、副作用小的抗生素。頭孢菌素類抗生素較為符合這些條件。

 

　?。?3-25題共用備選答案）

　　A．循環(huán)血液中存在活的細(xì)菌

　　B．大量毒素而非病原體進(jìn)入血液循環(huán)，引起劇烈的全身反應(yīng)

　　C．各種感染性和非感染性致病因素作用于機(jī)體所引起的一系列全身性炎癥反應(yīng)的過(guò)程

　　D．微生物侵入機(jī)體后引起的炎癥反應(yīng)

　　E．宿主因感染而產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)過(guò)程

　　23．菌血癥是指

　　24．毒血癥是指

　　25．膿毒癥是指

 

　　正確答案:23.A,24.B,25.E