2014年整形外科主治醫師考試整形外科學-皮膚的慢性潰瘍
發布時間：2014-05-07 共2頁
（11-15題共用題干）
男，30歲，墜樓造成第一腰椎骨折和截癱，由家人長期護理，營養不良，后發生骶骨部褥瘡而入院治療。
11．患者發生骶骨部褥瘡最可能的原因是
A．重度營養不良
B．護理不當
C．長期臥床
D．繼發感染
E．截癱延誤治療
12．入院查體:褥瘡外觀創口小，約4cm×6cm，潛行性囊腔約15cm×10cm，有臭味，最合理的治療方案是
A．加強營養，抗感染，定期換藥引流
B．加強營養，抗感染，徹底清創，制定游離植皮方案
C．加強營養，抗感染，清創引流，培養肉芽縮小創面
D．加強營養，抗感染，清創引流，培養肉芽，準備皮瓣修補術
E．加強營養，抗感染，徹底清創，盡快做皮瓣修補術
13．手術前數周必須首先注意以下哪項
A．探查創面，設計手術方案
B．定期清創引流
C．糾正病人的負氮平衡
D．選擇血供充分的皮瓣，設計手術方案
E．以上都不正確
14．關于患者進行骶骨部褥瘡手術，以下哪項不正確
A．切除潰瘍基底部，包括間生組織
B．鑿去骨骼隆起部分，但應保留骶骨關節
C．供皮瓣區創面中厚皮片移植
D．創口一側設計局部旋轉皮瓣，蒂向腰部
E．創口兩側各做一橋狀皮瓣向中央推移
15．關于術后護理，以下哪一項不正確
A．患者置于俯臥位或側臥位
B．放置引流防止無效腔形成
C．不必加壓包扎以防止皮瓣壞死
D．控制1周內不排便
E．留置尿管
正確答案:11．B；12．D；13．C；14．B；15．C
四、案例分析題：以下提供若干個案例，每個案例下設若干個提問，請根據題干所提供的信息和提示信息，在每題下面的備選答案中選出全部正確答案。正確答案可能為一個或多個，根據選項的重要性而得分權重不同，選對正確答案得分，選錯答案扣分，直至扣至本問得分為0(注：案例分析題答題在機考中不可逆，即答完一問后不能返回修改)。
（16-21題共用題干）
男性，30歲。高處墜落造成腰椎骨折致截癱1年。因長期臥床發生骶尾部及大腿褥瘡。查體：精神較差，消瘦，貧血貌。骶尾部潰瘍創面呈橢圓形，面積9cm×6cm大小，潰爛狀，基底為肉芽創面，滲出物較多，骶骨部分骨質外露，創周皮膚發暗變硬。左大腿股骨大轉子處有一3cm×3cm潰瘍創面，肉芽組織水腫老化，滲出物不多。
16．根據患者情況，目前需要作哪些檢查
A．三大常規檢查
B．血生化、肝腎功能
C．盆腔CT
D．創面滲出物細菌培養及藥敏試驗
E．局部血管造影
F．X線胸片
17．治療方案應采取
A．加強營養，糾正負氮平衡
B．局部清創換藥，理療
C．立即手術治療
D．下肢功能鍛煉
E．局部皮瓣轉移修復
F．抗感染
18．經全身支持治療、抗感染、局部換藥等處理后，創面較新鮮干凈，分泌物減少，準備采取骶部清創手術。下列手術方案中，不正確的是
A．清除潰瘍基底部壞死組織以及潰瘍周緣部分發黑的間生組織
B．鑿去外露骨骼的隆起部分，深入到關節腔內
C．清創后用刃厚皮片移植覆蓋創面
D．創面直接拉攏縫合
E．需保持皮瓣一定的厚度，必要時應用肌皮瓣修復
F．皮瓣轉移時形成的皺褶需手術展平
19．采用臀大肌肌皮瓣轉移修復骶尾部創面時，有利的條件是
A．臀大肌肌皮瓣組織量豐厚，血供好，抗感染力強
B．臀大肌肌皮瓣的血供來源主要于臀下動脈淺支
C．臀大肌受臀下神經支配
D．臀上動脈的體表投影在髂后上棘與股骨大轉子尖端的連線
E．髂后上棘與股骨大轉子尖端的連線中下1／3交界處為臀上動脈出梨狀肌上孔處，可作為肌皮瓣旋轉軸點
F．肌皮瓣供區必須行游離植皮覆蓋
20．手術后的注意事項是
A．雙下肢制動
B．觀察皮瓣血運
C．應用擴血管及改善微循環藥物
D．局部引流
E．加強抗感染
F．繼續全身支持治療
21．術后第2天，檢查發現皮瓣局部顏色發暗，淤血腫脹明顯，皮瓣下有較多血凝塊。此時，應采取的處理措施是
A．拆除遠端部分縫線，清除皮瓣下積血
B．清創并行游離皮膚移植
C．再行其他皮瓣轉移
D．遠紅外線治療
E．高壓氧
F．如淤血不能改善，將皮瓣放回原位
正確答案:16．ABDF；17．ABF；18．BCDF；19．ACD；20．BCDEF；21．ADEF解題思路：1.患者截癱后長期臥床，營養不良，除常規檢查外，還需作創面滲出物細菌培養及藥敏試驗，可為選擇敏感抗生素提供依據。而CT檢查和血管造影檢查對于評價患者全身情況和局部病情，以及治療決策無價值。
2.患者全身及創面條件較差，宜先改善全身和局部情況后，再考慮手術。
3.褥瘡創面不僅要清除壞死組織，周緣的間生組織因活力較差，影響創面愈合，也應手術切除。褥瘡創面游離植皮不能存活，直接拉攏縫合張力較大，也不能愈合，需用皮瓣或肌皮瓣轉移修復。皮瓣旋轉時形成的皺褶應二期再手術展平，以保證此次手術皮瓣的血供。
4.臀大肌肌皮瓣的血供主要來源于臀上動脈淺支，在梨狀肌上緣和臀中肌后緣之間淺出，在臀大肌深面分支入肌，供養中上部臀大肌、髂嵴后部及鄰近的皮膚，并有分支與臀下動脈吻合，并受臀下神經支配。臀上動脈的體表投影在髂后上棘與股骨大轉子尖端的連線，臀上動脈出梨狀肌上孔處在髂后上棘與股骨大轉子尖端連線的中上1／3，肌皮瓣供區小于8cm可直接拉攏縫合。
5.術后最重要的是觀察皮瓣血運，加強引流，應用抗生素與改善微循環的藥物。
6:A、D、E、F該現象為皮瓣下血腫及回流受阻，局部淤血，需清除血腫并改善回流，必要時將皮瓣放回原位待二期手術。局部理療和高壓氧可改善微循環，促進皮瓣血運。
