2012年主治醫師考試眼科專業眼科學考試試題十三
發布時間：2012-03-23 共1頁
角膜病
一、A1型題：每一道考試題下面有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案。
1．綠膿桿菌導致角膜迅速融解壞死的主要原因是
A．綠膿桿菌生長速度快
B．角膜的微環境適合綠膿桿菌的生長
C．綠膿桿菌分泌的膠原酶降解角膜膠原纖維
D．引起了機體的抗原抗體反應
E．以上都不正確
正確答案:C 解題思路：革蘭陰性細菌角膜感染，多表現為快速發展的角膜液化性壞死。其中綠膿桿菌引起的感染具有特征性，該型潰瘍多發于角膜異物剔除術后或戴接觸鏡引起的感染。也見于使用了被綠膿桿菌污染的熒光素納溶液或其他滴眼液。起病迅速、發展迅猛，患者眼痛明顯，嚴重的睫狀充血或混合性充血，甚至球結膜水腫。主要原因在于綠膿桿菌產生蛋白分解酶，使角膜呈現迅速擴展的浸潤及黏液性壞死，因此導致角膜快速融解的原因選擇C。
2．Fuch角膜內皮營養不良是常見的引起角膜內皮失代償的疾病。在病變早期角膜基質尚無明顯水腫時，首選的治療方案是
A．局部應用高滲劑和角膜營養劑
B．使用生長因子促進角膜內皮增殖
C．角膜層間晶狀體囊膜植入術
D．深板層角膜內皮移植術
E．部分穿透性角膜移植術
正確答案:D 解題思路：Fuch角膜內皮營養不良是角膜后部營養不良的典型代表，可能為常染色體顯性遺傳。以角膜內皮的進行性損害，最后發展為角膜內皮失代償為特征。早期可試用角膜營養藥和生長因子，但并不能阻止病情的進展。發展成為大泡性角膜病變后，可行穿透性角膜移植，但是術后存在一定程度的手術源性散光。深板層角膜內皮移植通過小切口，置換病變的角膜內皮，即達到治療目的，同時手術并發癥少，術后視力恢復程度高，因此是Fuch角膜內皮營養不良早期階段的理想治療方案，應選擇答案D。
二、A2型題：每一道考試題下面有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案。
3．患者男性，右眼角膜異物剔除術后1天，角膜形成潰瘍，發展迅速，呈液化性壞死，1周內波及全角膜。首先考慮的致病菌是
A．表皮葡萄球菌
B．肺炎鏈球菌
C．綠膿桿菌
D．枯草桿菌
E．腐生葡萄球菌
正確答案:C 解題思路：革蘭陰性細菌角膜感染，多表現為快速發展的角膜液化性壞死。其中綠膿桿菌引起的感染具有特征性，該型潰瘍多發于角膜異物剔除術后或戴角膜接觸鏡引起的感染。也見于使用了被綠膿桿菌污染的熒光素鈉溶液或其他滴眼液。起病迅速、發展迅猛，患者眼痛明顯，嚴重的睫狀充血或混合性充血，甚至球結膜水腫。由于綠膿桿菌產生蛋白分解酶，使角膜呈現迅速擴展的浸潤及黏液性壞死，潰瘍浸潤灶及分泌物略帶黃綠色，前房積膿嚴重。感染如未控制，可導致角膜壞死穿孔、眼內容物脫出或全眼球炎。從題干提供的信息分析，最可能的致病菌是C。
4．患者男性，右眼反復紅痛3年，加重1周。角膜中央基質盤狀水腫，不伴炎癥細胞浸潤和新生血管；后彈力層有皺褶。此時最可能的診斷是
A．肺炎鏈球菌性角膜潰瘍
B．金黃色葡萄球菌性角膜潰瘍
C．壞死基質型單純皰疹病毒性角膜潰瘍
D．免疫性基質型單純皰疹病毒性角膜炎
E．圓錐角膜
正確答案:D 解題思路：單純皰疹病毒性角膜炎最常見的類型之一是盤狀角膜炎。角膜中央基質盤狀水腫，不伴炎癥細胞浸潤和新生血管；后彈力層可有皺褶；伴發前葡萄膜炎時，在水腫區域角膜內皮面出現沉積物。盤狀角膜炎是基質和內皮對病毒抗原體反應引起，免疫功能好的患者病情有自限性，持續數周至數月后消退。慢性或復發性單純皰疹病毒盤狀角膜炎后期可發生持續性大泡性角膜病變，炎癥的反復發作，導致角膜瘢痕形成或變薄，新生血管化以及脂質沉積。綜上所述，本題的正確選項是D。
三、A3/A4型題：以下提供若干個案例，每個案例下設若干道考題。請根據答案所提供的信息，在每一道考題下面的A、B、C、D、E五個備選答案中選擇一個最佳答案。
（5-6題共用題干）
患者，男，45歲，農民，右眼被谷粒擊傷后紅痛伴視力下降15天。視力0．02，刺激征+，混合充血，角膜中央偏鼻下方有5mm×4mm灰白色致密的斑塊狀隆起病灶，邊緣有溝狀凹陷，深層基質有羽毛狀浸潤，前房灰白積膿高約2mm。
5．患者最可能的初步診斷是
A．細菌性角膜潰瘍
B．真菌性角膜潰瘍
C．病毒性角膜潰瘍
D．棘阿米巴角膜潰瘍
E．蠶食性角膜潰瘍
6．哪項處理措施不恰當
A．角膜刮片染色或培養尋找病原體
B．眼部局部應用敏感藥物控制感染
C．使用散瞳劑擴瞳
D．局部使用糖皮質激素減輕炎癥反應
E．藥物治療無效或角膜即將穿孔甚至已經穿孔時行角膜移植
正確答案:5．B；6．D 解題思路：根據題干提供的信息，患者有植物性角膜外傷史(谷粒擊傷)，起病緩慢，亞急性經過，刺激癥狀較輕，伴視力障礙。角膜浸潤灶呈白色，致密，表面欠光澤呈牙膏樣或苔垢樣外觀，潰瘍周圍有膠原溶解形成的淺溝，以及黏稠前房積膿等特征，可以初步判斷真菌性角膜潰瘍的可能性較大。需要進行鑒別的是其他化膿性角膜潰瘍，細菌性角膜潰瘍中的革蘭陽性菌感染為圓形或橢圓形膿腫病灶，而陰性菌則表現為液化性壞死。棘阿米巴角膜潰瘍的主要特征是污水接觸史，典型的環形膿腫病灶。因此通過鑒別可初步判斷此患者為B。此時僅為根據病史和臨床表現得到的初步診斷是臨床診斷，但還不是最后的確診依據，應對角膜潰瘍進行刮片染色或病原體培養，以進一步明確感染類型。然后使用敏感藥物進行有針對性的治療。患者角膜潰瘍伴有前房積膿，提示炎癥有可能波及眼內，使用散瞳劑擴瞳可減輕睫狀肌痙攣，防止瞳孔粘連。感染性角膜潰瘍特別是真菌性角膜潰瘍，使用激素可增強菌絲的侵襲能力，造成感染的擴散，因此禁忌使用。當藥物治療無效時，為避免患者因角膜穿破或發展為眼內炎，應盡快施行治療性角膜移植。綜上所述，不正確的處置措施是C。
（7-9題共用題干）
患者女性，右眼接受白內障超聲乳化術聯合人工晶狀體植入術后，第2天發現角膜水腫，前房可見與角膜相連的透明膜狀物。
7．患眼可能發生了
A．術后葡萄膜炎
B．術后眼內炎
C．后彈力層撕脫
D．晶體皮質殘留
E．晶體前囊與角膜粘連
8．觀察數天后，角膜水腫持續加重，后期出現角膜上皮水泡，此時發生了
A．角膜感染
B．角膜內皮失代償
C．葡萄膜炎
D．角膜變性
E．繼發性青光眼
9．針對目前的病變，最適合的治療方案是
A．局部抗感染治療
B．全身使用敏感抗生素
C．青光眼濾過手術
D．羊膜移植
E．穿透性角膜移植
正確答案:7．C；8．B；9．E 解題思路：大泡性角膜病變是由于各種原因嚴重損毀角膜內皮細胞，導致角膜內皮細胞失代償，使其失去液體屏障和主動液泵功能，引起角膜基質和上皮下持續性水腫的疾病。眼前段手術尤其是白內障摘除、人工晶狀體植入，無晶狀體眼的玻璃體疝接觸內皮，絕對期青光眼，單純皰疹病毒或帶狀皰疹病毒感染損傷內皮，角膜內皮營養不良的晚期階段等，均可導致此病。本題中患者在超聲乳化術后，出現角膜水腫，前房見與角膜相連的透明膜狀物，提示在術中由于操作不當發生了后彈力層撕脫，因此第一問選擇C。由于沒有及時復位，角膜內皮細胞的液泵和屏障功能不能起作用，致使水分持續進入角膜基質，造成角膜水腫，后期形成上皮下水泡，發展為角膜內皮失代償期即大泡性角膜病變，第二問的正確答案是B。大泡性角膜病變輕癥可局部應用高滲劑和角膜營養劑，上皮有缺損時應加用上皮營養藥及用抗生素眼藥預防感染。癥狀頑固，對視功能影響較大者應考慮穿透角膜移植術。其他的方法有角膜層間燒灼術、角膜層間晶狀體囊膜植入術等。因此第三問的答案選擇E。
四、案例分析題：以下提供若干個案例，每個案例下設若干個提問，請根據題干所提供的信息和提示信息，在每題下面備選答案中選出全部正確答案。正確答案可能為一個或多個，根據選項的重要性而得分權重不同，選對正確答案得分，選錯答案扣分，直至扣至本問得分為0。
（10-12題共用題干）
患者，女性，41歲，因右眼劇烈眼痛、畏光、流淚及視力下降2個月來診。此前曾在當地給予抗生素、糖皮質激素和抗病毒眼液滴眼治療，癥狀無改善，且有加重趨勢。眼部檢查：右眼視力0．5，矯正無提高。結膜混合充血，上方、鼻側及顳側角膜緣潰瘍形成，約占3／4象限(8點鐘至5點鐘)，最寬處位于角膜11點鐘約5mm，潰瘍與角膜緣之間無透明角膜間隔，其朝向角膜中央方向有一個潛掘狀的浸潤進行緣。前房深度正常，房水閃輝(±)，未見積膿。左眼視力1．0，檢查未見異常。患者既往身體健康，否認風濕、類風濕等免疫性疾病，入院后全血細胞計數和分類值正常、全身類風濕因子(RF)、抗核抗體(ANA)、抗中性粒細胞胞漿抗體均為陰性。
10．患者最可能的診斷是
A．真菌性角膜潰瘍
B．棘阿米巴角膜潰瘍
C．蠶食性角膜潰瘍
D．Terrien角膜邊緣變性
E．角膜緣炎
11．最合適的治療方案是
A．局部清創聯合抗真菌藥物治療
B．局部病灶切除聯合抗阿米巴藥物治療
C．施行新月形帶角膜緣板層角膜移植
D．施行D字形帶角膜緣板層角膜移植
E．角膜緣移植
12．為防止復發，后續的治療方案是
A．局部使用抗真菌藥物至少3周
B．局部使用抗阿米巴藥物至少1個月
C．局部使用他克莫司滴眼液等局部免疫抑制劑
D．持續使用皮質激素滴眼液
E．局部使用抗過敏藥物
正確答案:10．C；11．D；12．C 解題思路：這是一道臨床病案分析題，重點考查對不同角膜潰瘍知識點的掌握情況及臨床分析能力。根據患者的臨床表現，首先患者伴有明顯的眼痛，與眼部的炎癥體征呈比例。視力中度下降為周邊角膜變薄引起的不規則散光所致。其次角膜病變具有特征性，病變起始于角膜緣，潰瘍與角膜緣之間無透明角膜間隔，其朝向角膜中央方向有一個潛掘狀的浸潤進行緣。需強調指出，蠶食性角膜潰瘍是一種特發性的與自身免疫相關的角膜病變。本病不伴有可引起周邊性角膜潰瘍的任何全身性疾患。因此，該病的診斷是排除性診斷。鑒別診斷應包括周邊性角膜潰瘍和其他角膜潰瘍。蠶食性角膜潰瘍很容易和非炎癥性的角膜變性(如Terrien角膜邊緣變性)相混淆。后者角膜變性的角膜上皮完整，不伴有疼痛，常在上、下方周邊角膜起病，而蠶食性角膜潰瘍多在瞼裂區角膜緣起病。葡萄球菌性周邊角膜炎和蠶食性角膜潰瘍的鑒別點在于前者無明顯眼痛，伴有眼瞼炎，在角膜浸潤和角膜緣之間有一透明區，局部用糖皮質激素后潰瘍迅速好轉。角膜刮片作培養通常可明確角膜潰瘍的感染來源。經過對癥狀和體征的分析，結合患者無全身免疫性疾病，可得出最后的診斷是蠶食性角膜潰瘍，第一問應選擇C。診斷明確后需要制定相應的治療方案，板層角膜移植術是目前治療蠶食性角膜潰瘍的首選方案。因為板層角膜移植術可以清除免疫炎性壞死組織、免疫炎性活性細胞及活性成分，清除了角膜的靶抗原，中斷了免疫性炎癥過程，重建角膜正常結構，防止角膜穿孔。該患者角膜潰瘍累及3／4的角膜緣，如果行新月形板層移植難以完成所有病灶的切除，且弧形區位于角膜中央光學區，縫線和切口形成的瘢痕將造成嚴重的散光，影響視覺質量。如果行全板層角膜移植，則損傷患者自身正常的1／4角膜緣，使術后沒有自身角膜上皮細胞的來源。經過權衡比較，采用"D"形板層角膜移植，既可保留自身健康的角膜緣，又將病灶組織切除，同時角膜切口跨過瞳孔區，只在近角膜緣的周邊部角膜縫合，最大程度地減少手術源性散光。因此第二問的正確答案是D。如何防止蠶食性角膜潰瘍復發是一個難題，全身應用免疫抑制劑花費大，有嚴重副作用。局部長期用糖皮質激素，有造成眼壓增高和并發性白內障的風險。局部用環孢素滴眼液治療蠶食性角膜潰瘍有較好的治療作用，但仍然不能預防一部分患者的復發，效果更強的抑制劑他克莫司滴眼液可有效抑制局部的免疫反應，預防植片排斥反應的同時，對于蠶食性角膜潰瘍的復發亦有良好效果。因此第三問的選擇為C。
