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一、A3/A4型題：以下提供若干個(gè)案例，每個(gè)案例下設(shè)若干道考題。請(qǐng)根據(jù)答案所提供的信息，在每一道考題下面的A、B、C、D、E五個(gè)備選答案中選擇一個(gè)最佳答案，并在答題卡上將相應(yīng)題號(hào)的相應(yīng)字母所屬的方框涂黑。 

（1-5題共用題干） 

男性40歲。患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并肺間質(zhì)纖維化，應(yīng)用激素維持治療。近1周來咳嗽，痰稍帶膿性，低熱。2d前起氣急逐漸加重，前來就診。體檢：明顯氣急、紫紺，兩下肺廣泛濕啰音。心率110次／分，律齊。動(dòng)脈血?dú)夥治?呼吸空氣)示pn7．48，PaCO4kPa(30mmHg)，PaO6kPa(45mmHg)。 

1．該患者的肺部感染最可能的致病菌是 

A．革蘭氏陰性桿菌

B．革蘭氏陽性球菌

C．厭氧菌

D．革蘭氏陰性球菌如莫拉卡他菌

E．特殊病原體如分枝桿菌、卡氏肺孢子蟲等 

2．關(guān)于本例呼吸興奮劑的應(yīng)用，你認(rèn)為下列哪種意見是正確的 

A．有弊無益或弊多利少，不應(yīng)使用

B．可以增加通氣，改善缺氧

C．可以常規(guī)使用

D．可以試用

E．絕對(duì)沒有用藥指征 

3．經(jīng)過積極治療氣急不見改善，關(guān)于機(jī)械通氣治療指征，你認(rèn)為下列哪種意見是比較合理的 

A．有指征，因?yàn)闄C(jī)械通氣改善氣體分布、減少呼吸功，糾正缺氧，贏得時(shí)間控制感染

B．沒有指征，因?yàn)榛颊逷aCO低于正常，而機(jī)械通氣主要作用是增加通氣，糾正CO潴留

C．只作為一種無奈的選擇

D．反而容易引起并發(fā)癥和感染復(fù)雜化。具有強(qiáng)力反指征

E．取決于患者是否接受 

4．機(jī)械通氣治療呼吸衰竭，為避免過度通氣，應(yīng)采取下列哪項(xiàng)措施 

A．動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，適當(dāng)調(diào)節(jié)參數(shù)，或加用死腔

B．可允許一定的過度通氣

C．加用酸性藥物，防止堿血癥

D．使用鎮(zhèn)靜劑，抑制呼吸中樞

E．以上都不是 

5．患者應(yīng)用PEEP，但PaO仍低于8kPa(60mmHg)，進(jìn)一步處理的最佳選擇是 

A．提高FiO，不必考慮是否有氧中毒

B．提高PEEP壓力

C．改用其他通氣模式

D．提高FiO％及PEEP壓力

E．血流動(dòng)力學(xué)和呼吸生理學(xué)監(jiān)測(cè)，拍攝胸片，尋找原因，采取相應(yīng)措施 

 

 

 

正確答案:1．A；2．E；3．A；4．A；5．E　解題思路：5.肺間質(zhì)性疾病其呼吸衰竭為氣體交換障礙，而非通氣不足。呼吸興奮劑增強(qiáng)呼吸驅(qū)動(dòng)，肺間質(zhì)性疾病所致順應(yīng)性降低不足難以適應(yīng)其驅(qū)動(dòng)增加的需要，反而增加呼吸困難和氧耗，故呼吸興奮劑絕對(duì)沒有指征。 

 

（6-10題共用題干） 

男，60歲，2個(gè)月來干咳，呼吸困難進(jìn)行性加重。體檢：杵狀指，肺底部Velcro啰音。胸片示雙肺彌漫分布的網(wǎng)結(jié)狀陰影，HRCT示雙下肺沿胸膜分布的蜂窩狀陰影。BALF示中性粒細(xì)胞比例增高。 

6．提問：本患者最可能的診斷為 

A．尋常性間質(zhì)性肺炎

B．脫屑性間質(zhì)性肺炎

C．過敏性肺泡炎

D．結(jié)節(jié)病

E．隱源性機(jī)化性肺炎

F．肺泡蛋白質(zhì)沉積癥 

7．提示：肺間質(zhì)纖維化特征為限制性通氣功能障礙。提問：主要表現(xiàn)為 

A．一氧化碳彌散量(DLCO)增加

B．殘氣容積(RV)增加或正常

C．FEV／FVC正常或增加，而YLC減少

D．RE／TLC明顯增加

E．Ⅱ型呼吸衰竭

F．氣道阻力增加

G．Ⅰ型呼吸衰竭 

8．提示：此病考慮為特發(fā)性肺纖維化(IPF)。提問：對(duì)于下列敘述不正確的是 

A．可有血沉增快

B．激素治療效果好

C．肺功能示限制性通氣障礙

D．肺功能示彌散功能降低

E．類風(fēng)濕因子滴度可增高

F．抗核抗體可出現(xiàn)陽性

G．丙種球蛋白可減低 

9．提示：此患者住院后查血?dú)夥治鰹棰裥秃粑ソ摺Ｌ釂枺涸摶颊吆粑ソ叩难醑煈?yīng)該是 

A．低流量持續(xù)吸氧

B．FiO可以放寬，以<50％為宜

C．高濃度吸氧，可>50％，盡快糾正缺氧

D．間歇吸氧，F(xiàn)iO不限

E．先用高濃度，以后低濃度維持

F．低流量間斷吸氧 

10．提示：患者氧療效果不佳，Ⅰ型呼吸衰竭不能糾正。提問：如果采用機(jī)械通氣，其通氣形式宜采取 

A．負(fù)壓通氣

B．反比通氣

C．高頻通氣

D．低潮氣量、較快呼吸頻率，或加用PEEP

E．較高潮氣量、較慢呼吸頻率

F．高潮氣量、較快呼吸頻率 

 

 

 

正確答案:6．A；7．CG；8．BG；9．B；10．D　解題思路：1.過敏性肺泡炎、結(jié)節(jié)病BALF，示淋巴細(xì)胞比例增高；肺泡蛋白質(zhì)沉積癥是指肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿不可溶性富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)的疾病。

 2.殘氣容積(RV)增加、RV／TLC明顯增加、氣道阻力增加為阻塞性通氣功能障礙的特點(diǎn)；肺間質(zhì)纖維化特征一氧化碳彌散量(DICO)減低；肺間質(zhì)纖維化多見于Ⅰ型呼吸衰竭。

 3.目前治療效果有限，可以采用激素治療，但效果不確定。丙種球蛋白可增加。

 4.Ⅰ型呼吸衰竭應(yīng)高流量吸氧，但FiO以<50％為宜，防止出現(xiàn)氧中毒。

 5.肺間質(zhì)纖維化患者出現(xiàn)呼吸衰竭呼吸頻率很快，通氣量少，故機(jī)械通氣采用低潮氣量、較快呼吸頻率，才能配合患者改善呼衰。