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　　（1-4題共用題干）

　　男性，58歲。膽囊炎膽石癥手術(shù)后3d，高熱持續(xù)不退，咳嗽，咳黃膿痰，伴右側(cè)胸痛。胸部X線攝片示右下肺大片實變伴不規(guī)則透亮區(qū)。

　　1．提問：該病例首先考慮為何種肺炎

　　A．厭氧菌

　　B．革蘭氏陰性桿菌

　　C．肺炎鏈球菌

　　D．化膿性鏈球菌

　　E．表皮葡萄球菌

　　F．醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

　　G．社區(qū)獲得性肺炎

　　2．在獲得病原學(xué)診斷前其經(jīng)驗性抗菌治療應(yīng)選擇

　　A．大劑量青霉素

　　B．林可霉素

　　C．第三代頭孢菌素

　　D．第四代頭孢菌素

　　E．第二代頭孢菌素

　　F．抗厭氧菌藥物

　　G．氨基糖苷類抗生素

　　3．提示：第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素治療72小時后癥狀無改善。提問：有可能出現(xiàn)的主要原因是

　　A．藥物未能覆蓋致病菌

　　B．合并有特殊病原體感染如真菌、病毒

　　C．出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素(如免疫制劑)

　　D．同時存在肺外感染

　　E．藥物熱

　　F．細(xì)菌耐藥

　　4．提問：為防止手術(shù)后醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎，推薦的措施是

　　A．術(shù)后轉(zhuǎn)ICU病房

　　B．進(jìn)入層流室嚴(yán)格隔離

　　C．預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素

　　D．選擇性消化道脫污染和保持胃液酸度

　　E．預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物

　　F．預(yù)防性應(yīng)用抗厭氧菌藥物

 

　　正確答案:1．BF；2．CDG；3．ABCDEF；4．D解題思路：8.入院時不存在也不處于潛伏期，入院后48小時感染的肺炎為醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎，革蘭氏陰性桿菌感染在醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎占50％。

　　9.第三、四代頭孢菌素和氨基糖苷類抗生素對于革蘭氏陰性桿菌感染有效。

　　10.經(jīng)過積極治療無效，上述情況均有可能為主要原因，需仔細(xì)分析，做必要的檢查，進(jìn)行相應(yīng)處理。

　　11.醫(yī)院獲得性肺炎的內(nèi)源性感染主要來自口咽部和胃腸道定植菌。正常胃液pH約為1，是無菌的，在重危患者中為預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍出血，常使用H₂受體阻滯劑或堿性藥物，pH升至4時便有大量腸道革蘭氏陰性桿菌在胃內(nèi)繁殖和定植，并逆行至口咽部，在留置胃管患者尤其容易發(fā)生這種內(nèi)源性細(xì)菌易位或移居。當(dāng)其吸入下呼吸道便引起醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎。為此，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)獲得性內(nèi)源性肺炎感染的重要措施之一是保持胃液酸度。此外，近年來提倡應(yīng)用選擇性消化道脫污染也是預(yù)防內(nèi)源性感染的有效方法。

 

　　（5-11題共用題干）

　　男性，35歲。3d前遇雨淋透衣衫。昨起畏寒高熱，咳嗽，以干咳為主，偶見帶鐵銹色黃痰，伴右側(cè)胸痛就診。體檢：急性病容，體溫38．9℃。右上肺叩實，聞及支氣管呼吸音。心率102次／分，律齊，心音強(qiáng)。

　　5．提問：該病例最可能的診斷是

　　A．肺炎衣原體肺炎

　　B．肺炎支原體肺炎

　　C．肺炎鏈球菌肺炎

　　D．流感嗜血桿菌肺炎

　　E．肺炎克雷白桿菌肺炎

　　F．金葡菌肺炎

　　G．嗜肺軍團(tuán)菌肺炎

　　6．提示：若此病考慮為肺炎球菌肺炎提問：其病理改變分期為

　　A．充血期

　　B．紅肝變期

　　C．灰肝變期

　　D．機(jī)化期

　　E．消散期

　　F．滲出期

　　7．提問：該肺炎可出現(xiàn)的并發(fā)癥有

　　A．胸膜炎

　　B．心包炎、心肌炎

　　C．機(jī)化性肺炎

　　D．末梢循環(huán)衰竭

　　E．腦膜炎

　　F．感染性休克

　　8．提問：該病例最可能的典型X線征象是

　　A．大葉實變

　　B．支氣管周圍炎

　　C．跨葉段的肺浸潤

　　D．肺葉浸潤伴空洞形成

　　E．散在多發(fā)性浸潤

　　F．肺段或肺葉實變影中可見支氣管充氣征

　　9．提問：該肺炎合并感染性休克時的治療措施有

　　A．補(bǔ)充血容量，糾正休克

　　B．大劑量青霉素

　　C．保暖、高流量吸氧

　　D．防止心、肺及腎衰竭

　　E．若合并膿胸，需置管引流

　　F．在擴(kuò)容糾酸基礎(chǔ)上應(yīng)用血管活性藥物

　　10．提示：該病例痰培養(yǎng)細(xì)菌對上述藥物耐藥或用藥48h未見效。提問：此時抗菌治療可選擇

　　A．第一、二代頭孢菌素

　　B．慶大霉素

　　C．B內(nèi)酰胺類抗生素

　　D．多肽類抗生素

　　E．具有抗假單胞菌活性的第三代頭孢菌素

　　F．大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

　　G．喹諾酮類抗生素

　　11．提問：如果該例X線上在浸潤病灶中出現(xiàn)了空腔，其診斷應(yīng)重點排除

　　A．肺真菌感染

　　B．肺癌伴阻塞性肺膿腫

　　C．肺梗死

　　D．肺結(jié)核

　　E．肺大泡繼發(fā)感染

　　F．支原體感染

 

　　正確答案:5．C；6．ABCE；7．ABCDEF；8．AF；9．ABCDEFG；10．AFG；11．D解題思路：1.肺炎鏈球菌肺炎典型癥狀為急性起病、高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳鐵銹色痰及胸痛。

　　3.肺炎鏈球菌肺炎患者，上述并發(fā)癥均可出現(xiàn)，但近年來，肺炎鏈球菌肺炎患者出現(xiàn)并發(fā)癥的情況已很少見。

　　4.肺炎鏈球菌首先引起肺泡壁水腫，滲出，含。菌滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分?jǐn)U展，故葉間分界清楚，支氣管很少受累，出現(xiàn)實變影中可見支氣管充氣征。

　　6.肺炎球菌肺炎首選青霉素，但耐藥或過敏時，可應(yīng)用第一、二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類抗生素、林霉素。

　　7.支原體感染影像學(xué)上不會出現(xiàn)空腔，其他診斷病史不支持。年輕人首先要排除結(jié)核。