腹部外科病歷――病歷書寫規范 各專科病歷的書寫要點
發布時間：2012-05-07 共1頁
1.現病史
（1）對腹痛病人必須鑒別有無外科急腹癥存在，包括出血、感染、梗陰、臟器破裂等情況；腹痛發生的時間、發病誘因和緩急，疼痛部位、性質（陣發性或持續性、銳痛、鈍痛、絞痛、放射痛）、程度和緩解因素，有無轉移性疼痛；有無嘔吐及其與疼痛的關系，嘔吐物的性質和氣味；有無食欲不振、惡心、暖氣、反酸、腹脹、腹瀉、便秘、黃疸、排尿異常、血尿等 ；注意腹痛與發熱的關系及疼痛與月經的關系。
（2）嘔血和便血：顏色、性狀、數量，有無伴發全身癥狀。
（3）腫塊：發現時間，持續存在或間歇出現，部位、質地、形狀、大小、生長速度，有無疼痛及移動性，有無其他伴發癥狀（消瘦、乏力、貧血、發熱、腹痛、黃疸、排尿異常、血尿、便血、便秘和陰道出血等）。
2.過去史
有無結核病、藥物過敏或手術史（手術名稱及術后恢復情況），既往有無類似癥狀及其治療情況，有無心臟、腎臟、肝臟病和腸寄生蟲病史。［百分百考試網 搜集整 理］
3.個人史
有無煙灑嗜好及其程度等。
4.家族史
有無腫瘤及家族遺傳性疾病。
5.體格檢查
（1）腹部的四診（視、觸、叩、聽）檢查。
（2）腹部腫塊：部位、大小、形狀、質地、表面情況、邊界、移動度、壓痛和搏動，與鄰近臟器的關系。
（3）肛門指檢：注明體位并以時鐘定位法記錄病變位置和狀況，注意指套有無染血等。
