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二、案例題：

5．基本技能操作
女性病人64歲，因嚴重口腔患疾不能進食，需進行鼻飼，請你施行插胃管術（需戴無菌手套，在醫學模擬人上操作）(20分)

正確答案:
(1)戴無菌手套（5分）。
打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）
(2)放置胃管時模擬人體位正確（2分）；
模擬人半臥位或平臥位。
(3)放置胃管時操作流暢、正確（10分）；
清潔鼻孔、石蠟油潤滑導管，由一側鼻孔緩緩插入，胃管達咽喉部時，告之病人作吞咽動作逐步插入（4分）。
當胃管插入45～55cm時，或插入長度約為患者前額發際到劍突的距離時，估計胃管進入胃內。(4分)
在確定胃管巳插入胃內后．取50毫升針筒，吸取營養液，接胃管徐徐注入。(2分)
(4)提問：如何檢查胃管已插入胃內?(3分)
檢查胃管是否插入胃內．檢查方法如下：試抽胃液或向胃管內注入空氣，同時用聽診器于胃部聽診；或將胃管末端置于盛水碗內，觀察有無氣泡逸出。

6．體格檢查
胸（肺）部間接叩診（內容與方法）（18分）

正確答案:
(1)間接叩診：手指動作、方法、順序正確（10分）
①以左中指的第一、二節作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關節和指掌關節活動叩擊左手中指第二指骨的前端或末端的指關節（4分）。
②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側對比進行叩診，其次檢查側胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，告之被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進行叩診，比較叩診音的變化。（6分）（無對比叩診應酌情扣分）
(2)叩肺下界移動度（6分）。
①患者在平靜呼吸時，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置。（1分）
②然后告之被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時，沿該線繼續向下叩診，當由清音變為濁音時，即為肩胛線上肺下界的最低點（2分）。
③當患者恢復平靜呼吸時，再告之作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變為濁音，即為肩胛線上肺下界的最高點，由此測量出最高點與最低點之間距離即為肺下界移動度。（2分）。
④患者屏氣不宜過長。（1分）。
(3)提問（3個，由考官任選2個）（2分）
①肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。（1分）
②右下胸部清音區叩診明顯變濁，考慮什么疾病？還要做什么體檢鑒別？（1分）
③肺下界移動度范圍正常值是多少？減少說明什么問題？（1分）

7．病史采集總分15分時間10分鐘
女性，40歲，心悸、怕熱、多汗、多食易饑、消瘦2個月
要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容。

正確答案:
答案及評分標準
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：甲狀腺功能亢進癥
評分要點：（總分15分）
一、問診內容（13分）
（一）現病史（10分）
1、根據主訴及相關鑒別詢問（8分）
①發病誘因，是否精神創傷1分
②心悸與活動是否有關、是否伴有有心前區悶痛，夜間憋醒發生2分
③體重具體下降多少公斤，主食由原來多少增加到多少2分
④伴隨癥狀：是否伴有情緒變化、乏力、多飲、多尿等全身癥狀2分
⑤糞便、飲食、睡眠、月經異常1分
2、診療經過（2分）
①是否到醫院就診？作過哪些檢查？1分
②治療用藥情況？1分
（二）相關病史（3分）
1、是否有藥物過敏史1分
2、與該病有關的其他病史：有無類似發作、有無心臟病、結核病、神經癥、糖尿病病史2分
（助理醫師答出其中3項者給2分）
二、問診技巧（2分）
（一）條理性強、能抓住重點1分
（二）能夠圍繞病情詢問1分

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