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二、案例題：

6．基本技能操作
患者男性，21歲，突發(fā)氣急一天，經(jīng)體檢疑診左側(cè)氣胸，X殘檢查，確診為氣胸，左肺壓縮50％以上。急需實(shí)施胸膜腔穿刺氣胸排氣治療(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

正確答案:
(1)患者體位正確(1分)
模擬患者取半臥位。
(2)穿刺點(diǎn)選擇正確(2分)
穿刺點(diǎn)選在左鎖骨中線第2—3肋間。
(3)消毒、鋪巾、局麻、無(wú)茵操作正確(8分)
用碘伏常規(guī)消毒皮膚，范圍以穿刺點(diǎn)為中心消毒直經(jīng)約15cm。(1分)
戴無(wú)菌手套：打開(kāi)手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對(duì)準(zhǔn)手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢(shì)戴好手套。（5分）
覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點(diǎn)的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。(2分)
(4)模擬穿刺操作正確(7分)
穿刺前先測(cè)量血壓。(1分)
考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處．在麻醉處刺入，打開(kāi)三通活栓進(jìn)行抽氣．每次抽氣800ml—1000ml。(3分)
抽氣結(jié)束時(shí)，將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，拔出穿刺針，消毒穿刺點(diǎn)、局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。(3分)
(5)術(shù)后處理正確(1分)
術(shù)后再測(cè)血壓，嚴(yán)密觀察。當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸癥狀未減輕或昏厥等癥狀須立即救治。
(6)提問(wèn)：當(dāng)連續(xù)抽氣達(dá)4000毫升仍抽不盡時(shí)應(yīng)如何處理?(1分)
考慮肺不張并呈交通性氣胸，需改用其他方法如閉合性引流排氣或負(fù)壓引流排氣術(shù)進(jìn)行治療。

7．體格檢查
腹部視診（方法、內(nèi)容，并需在腹部指出體表標(biāo)志與分區(qū)）（18分）

正確答案:
(1)考生口述并在人體上指出腹部體檢時(shí)的體表標(biāo)志及分區(qū)（6分）
肋弓下緣（0.5分）、腹上角（0.5分）、腹中線（0.5分）、腹直肌外緣（0.5分），髂前上棘（0.5分）、腹股溝（0.5分）、臍（0.5分）及分區(qū)（2.5分）：4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法。
(2)視診方法正確（4分）；
①被檢查者仰臥，正確暴露腹部，雙腿屈曲，告之被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側(cè)，自上而下視診全腹。（2分）
②檢查者視線與被檢查者腹平面同水平，自側(cè)面切線方向觀察。（2分）
(3)能表述視診主要內(nèi)容（6分）。
①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈。（2分）
②呼吸運(yùn)動(dòng)、胃腸型和蠕動(dòng)波。（2分）
③皮疹、瘢痕、疝等。（2分）
(4)提問(wèn)（3個(gè)，由考官任選2個(gè)）（2分）
①腹部膨隆可見(jiàn)于什么情況？（1分）
②腹部凹陷可見(jiàn)于什么情況？（1分）
③門脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同？（1分）

8．病史采集總分15分時(shí)間10分鐘
男性，60歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛2小時(shí)，血壓下降1小時(shí)
要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求，圍繞以上主訴請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。

正確答案:
答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：急性心肌梗死，心源性
評(píng)分要點(diǎn)：（總分15分）
一．問(wèn)診內(nèi)容（13分）
㈠現(xiàn)病史（10分）
1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)（8分）
（助理醫(yī)師答出其中3項(xiàng)得8分）
①發(fā)病誘因，有無(wú)勞累、激動(dòng)、創(chuàng)傷等1分
②胸痛是陣發(fā)性還是持續(xù)性，是否放射，有無(wú)緩解和緩解因素
③伴隨癥狀：心悸、頭暈，冷汗淋漓，四肢冷，有無(wú)呼吸困難、咯血2.5分
④精神和神志的改變，有無(wú)煩躁不安，意識(shí)不清
⑤尿量
2、診療經(jīng)過(guò)（2分）
①是否到醫(yī)院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查？1分
②治療用藥情況？1分
（二）相關(guān)病史（3分）
1、是否有藥物過(guò)敏史0.5分
2、與該疾病有關(guān)的其他病史：有無(wú)高血壓病、心臟病、糖尿病、高血脂史，有無(wú)下肢靜脈血栓形成，有無(wú)煙、酒嗜好1.5分
3、有無(wú)冠心病、高血壓病家族史1分
二問(wèn)診技巧（2分）
（一）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)1分
（二）能夠圍繞病情詢問(wèn)1分

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