精神科病歷――各專科病歷的書寫要點
發布時間：2012-05-07 共1頁
1.現病史
如病程較久，多次發作，應從初病時寫起；如病程為發作性、周期性、循環性，應在相應層次中加以描述。注意發作間歇期有無殘留癥狀，治愈者的社會能力如何。對病員自身及周圍環境的不安全行為應重點交待。人稱要統一，以第三人稱書寫。
2.過去史
重點詢問有無感染、中毒、高熱、昏迷、抽搐、腦外傷及重大手術史等；如有，應詳細記錄當時病情表現及治療經過，有無并發癥或后遺癥。
3.個人史
注意了解童年有無不良遭遇。婚姻史要描寫配偶的自然、生物和社會學方面的情況。應詳細描寫病前個性。時間概念要統一，或一律用歲或一律用年，勿歲年混用。
4.家庭史
對家庭每個成員的稱謂、姓名、年齡、從事工作、健康情況、性格特點、與病員的關系及對病員的影響等方面應如實記錄。必要時對家庭背景、地位、文化情況、經濟狀況、居住條件、鄰里關系等也應描述。
家系精神病包括癲癇及精神發育遲滯，按親屬等級、血緣關系分別詢問記錄。
5.精神檢查
應按精神活動內容分項目進行，對陽性或陰性癥狀（亦稱顯性或隱性癥狀）應詳細描述，并應穿插部分有價值的檢查問答、實況實錄。
6.表格病歷
表格病歷中各項目均需逐一認真填寫，無內容劃“/”號。
