執業醫師操作技能考試各站學習要點病例分析
發布時間：2012-05-07 共1頁
［病例摘要］
男性，4個月，反復發熱伴嘔吐13天
患兒于13天前無明顯原因發熱達39℃，伴輕咳，曾嘔吐數次，吐出胃內容物，非噴射性，無驚厥，曾驗血WBC14×109/L，中性81%，住院按"上感"治療好轉出院，但于2天前又發熱達39℃以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐2次，以"發熱嘔吐"待查收入院。病后患兒精神尚可，近2天來精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往體健，第1胎第1產，足月自然分娩，生后母乳喂養。
查體：T38.4℃，P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，體重7.8kg，身長66cm，頭圍41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8？0.8cm2，張力稍高，眼神欠靈活，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，頸項稍有抵抗，心率140次/分，律齊，肺及腹部無異常，克氏征（+），巴氏征（-）
化驗：血Hb：112g/L， WBC：29.6×109/L，分葉77%，淋巴20%，單核3%，plt：150×109/L，大便常規（-），腰穿：滴速62滴/分，血性微混濁，常規：細胞總數：5760×106/L，白細胞數：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5 mmol/L， 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L.
［分析］
一、診斷及診斷依據（8分）
（一）診斷 化膿性腦膜炎（肺炎球菌性可能性大） 4分
（二）診斷依據
1.起病較急，先有咳嗽和嘔吐等上感和消化道癥狀，主要有高熱、易激惹。
2.查體：精神稍差，易激惹，前囟張力高，頸有抵抗，克氏征（+）
3.腦脊液化驗符合化膿性腦膜炎變化，腰穿顱壓增高，血WBC數和中性比例增高
二、鑒別診斷（5分）
1.病毒性腦膜炎 2分
2.結核性腦膜炎 1分
3.新型隱球菌性腦膜炎 1分
4.Mollaret腦膜炎 1分
三、進一步檢查（4分）
1.腦脊液涂片，培養找病原體+藥敏試驗 1分
2.血培養、PPD、血生化 1分
3.X線胸片 1分
4.腦CT注意硬膜下積膿 1分
四、治療原則（3分）
1.抗感染：合理選用抗生素 1分
2.糖皮質激素 1分
3.對癥治療：降低顱內壓，控制高熱等
支氣管肺炎 心力衰竭
［病例摘要］
男性，4個月，咳嗽35天，氣喘12天。
患兒35天前無明顯誘因咳嗽，無發熱，靜點頭孢唑啉等治療無效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈陣發性，用頭孢哌酮、舒喘靈和洋地黃強心治療，病情時輕時重，近2天咳喘加重。發病后患兒精神較差，吃奶可，睡眠欠平穩，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，體重增加1kg，平素有夜驚，多汗史。既往體健，第2胎第1產，足月順產，母乳喂養，未添加魚肝油、鈣劑及輔食。［百分百考試網 搜 集整理］
查體：T37.2℃， P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，體重8kg，身長63cm，頭圍40cm，胸圍39cm，前囪2×2cm，發育正常，營養中等，急性重病容，煩躁，自動體位，皮膚略蒼白，無黃染、皮疹及出血點，皮下脂肪充盈，分布均勻，全身淺表淋巴結未觸及，頭顱外形正常，枕禿（+），眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，咽充血，口周發紺，呼吸急促，鼻扇（+），三凹征（+），胸廓無畸形，雙肺可聞及喘鳴音及中細濕羅音。皮膚無發花，心界不大，心率186次/分，律齊，腹平軟，肝肋下3cm，無壓痛，脾及邊，腸鳴音正常，雙下肢輕度可凹性水腫，布氏征（-），雙巴氏征（-）
化驗：血常規：Hb91g/L，RBC：4 .23×1012/L， WBC11.0×109/L， 分葉65%，淋巴35%，plt135×109/L.尿糞常規正常
［分析］
一、診斷及診斷依據（8分）
（一）診斷 支氣管肺炎：心力衰竭
（二）診斷依據
1.先有上感表現咳嗽等，以喘憋、煩燥、呼吸急促、發熱為主要表現
2.查體：口周發紺，鼻扇征（+），三凹征（+），兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音，有心衰體征：呼吸增快>60次/分，心率明顯增快（>180次/分），心音低鈍，肝大，雙下肢水腫
3.化驗血WBC數及中性分葉粒細胞增高
二、鑒別診斷（5分）
1.病毒性肺炎
2.葡萄球菌肺炎
3.支原體肺炎
三、進一步檢查（4分）
1.查病原體（細菌培養和血清抗體）
2.血氣分析、X線胸片
3.肝腎功能、血電解質
4.心電圖、超聲心動圖
四、治療原則（3分）
1.病原治療：抗生素
2.心衰治療：強心、利尿、擴血管劑
3.對癥治療：吸氧、祛痰、解痙平喘
4.糖皮質激素的應用：主要是平喘解痙
嬰兒腹瀉 重度脫水
［病例摘要］
男性，1歲，發熱、嘔吐、腹瀉3天
患兒3 天前開始發熱39℃，起病半天，即開始吐瀉，每日約嘔吐3-5次，為胃內容物，非噴射性，大便10余次/日，為黃色稀水便，蛋花湯樣，無粘液及膿血，無特殊臭味，偶有輕咳。發病后食欲差，二天來尿少，10小時來無尿，曾用新霉素治療好轉。既往常有夜驚。個人史：第2胎，第2產，足月順產，牛乳喂養。
查體：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，體重9kg，身長75cm.急癥病容，面色發灰，精神萎靡，煩躁，全身皮膚無黃染，未見皮疹，皮膚彈性差，右頸部可觸及黃豆大小淋巴結1個，輕度方顱，前囟1？1cm，明顯凹陷，肋串珠（+），心率138次/分，律齊，心音低鈍，肺（-），腹稍脹，肝肋下1cm，腸鳴音存在。眼窩明顯凹陷，哭無淚。肢端涼，皮膚略發花，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅，牙3枚，神經系統檢查無異常。
化驗：血Hb：110g/L， WBC：8.6×109/L， plt：250×109/L，大便常規偶見WBC.
［分析］
一、診斷及診斷依據（8分）
（一）診斷
1.嬰兒腹瀉：小兒腸炎，輪狀病毒感染
2.重度等張性脫水
3.代謝性酸中毒，中-重度？
4.佝僂病活動期
（二）診斷依據
1.急性起病，發熱，嘔吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花湯樣，鏡檢偶見WBC，為輪狀病毒感染的特點
2.有明顯脫水表現：少尿至無尿，皮膚彈性差，前囟和眼窩明顯凹陷，哭無淚，肢端涼，皮膚略發花
3.中-重度代謝性酸中毒，呼吸深，急促，口唇櫻桃紅
4.佝僂病：方顱，1歲的前囪1×1cm，肋串珠（+），病史中有夜驚和牛奶喂養史
二、鑒別診斷（5分）
1.生理性腹瀉
2.細菌性痢疾
3.壞死性腸炎
4.腸套疊
三、進一步檢查（4分）
1.血電解質和CO2-CP
2.大便找病原體（必要時）
四、治療原則（3分）
1.對癥治療
2.液體療法：累積損失補充，繼續及維持補充
3.佝僂病的治療：給維生素D
中毒型細菌性痢疾
［病例摘要］
女性，5歲半，發熱伴腹瀉一天，2小時前發作驚厥一次
一天前開始發熱39℃，微感咽痛，不咳嗽，無吐瀉，查WBC19.3？109/L，認為上感，靜滴青霉素及氨芐青霉素等，體溫不退，發病20小時左右開始腹瀉，約20-30分鐘一次大便，量少，黃色粘液便，有膿血，嘔吐1次胃內容物。查大便常規，見白細胞10-15/高倍，紅細胞0-1/高倍，口服頭孢拉啶、慶大霉素及補液鹽，服藥后病情無好轉。入院前2小時突然驚厥一次，表現為雙目上翻，四肢強直、抖動，口周青紫、意識喪失，持續15分鐘左右，經針刺人中，肌注魯米那鈉（量不詳）緩解，止抽后一直昏迷，醫務室已給了5%糖鹽500ml、慶大霉素8萬U， 5%碳酸氫鈉40ml，轉入院。入院時，碳酸氫鈉尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未見排尿。發病前無不潔飲食史，既往無高熱驚厥史。
查體：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，體重18kg.急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，壓眶有反應，不能應答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端發涼、發紺。心率160次/分，律齊，心音尚有力，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音活躍。膝腱、跟腱反射未引出，頸無抵抗，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征（+）。
化驗：血Hb：109g/L， WBC：23.4×109/L， 中性桿狀8%，中性分葉70 %，淋巴22%，plt：110×109/L，便常規：黃色粘液便，WBC：30-40/高倍，RBC：3-8/高倍
［分析］
一、診斷及診斷依據（8分）
（一）診斷 中毒型細菌性痢疾（混合型）
（二）診斷依據
1.起病急，高熱，起病20小時才出現腹瀉、膿血便
2.驚厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深淺反射未引出，雙巴氏征（+），肢端涼，發紺，心率快，血壓低（休克型表現）
3.大便常規WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移
二、鑒別診斷（5分）
1.急性壞死性腸炎
2.其他腹瀉：小兒腸炎，阿米巴痢疾，腸套疊
3.高熱驚厥
三、進一步檢查（4分）
1.血生化：電解質、CO2-CP、Ca2+
2.大便培養+藥敏試驗
四、治療原則（3分）
1.病原治療：抗生素
2.抗休克治療：液療，血管活性藥物，強心藥
3.降顱壓治療，甘露醇
4.糖皮質激素應用
5.對癥治療：降溫，吸氧，保持呼吸道通暢等
右肱骨髁上骨折
［病例摘要］
女性，6歲。兩小時前跳動中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動右上肢。遂來急診就醫
急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關系正常。右撓動脈搏動稍弱。右手感覺運動正常。
［分析］
一、診斷及診斷依據（8分）
（一）診斷 右肱骨髁上骨折（伸直型）
（二）診斷依據
1.好發年齡（10歲以下）
2.典型受傷機制
3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端
4.肘后三角關系正常
二、鑒別診斷（5分）
肘關節后脫位
三、進一步檢查（4分）
右肘側位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況
四、治療原則（3分）
手法復位，屈肘位后側石膏托固定4-5周
