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二、案例題：

6．基本技能操作
患者男性，15歲，疑診為乙型腦炎，現需作腦脊液檢查，請你施行腰椎穿刺術(在醫學模擬人上操作)(20分)

正確答案:
(1)患者體位、姿勢正確（2分）；
模擬人側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在考生對面一手挽住模擬人頭部，另手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。
(2)穿刺點選擇正確（1分）；
以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點在皮膚上作一標記，此處，相當于第3～4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。
(3)常規消毒皮膚正確（1分）；
常規消毒皮膚范圍，以穿刺點為中心消毒直經約15厘米。
(4)穿手術衣、戴無菌手套（8分）；
穿手術衣：雙手提起衣領兩端，抖開全衣，兩手臂同時伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向對側后，讓他人系結。（3分）
戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折處．右手對準手套5指插入戴好。(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術衣袖口上。（3分）
(5)麻醉、穿刺正確（6分）；
穿刺前先測量血壓。（1分）
蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。（1分）
穿剌正確：術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部（考生口述：成人進針深度約4～6cm，兒童約2～4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感。此時可將針芯慢慢抽出，防止腦脊液流出過快造成腦疝）。（2分）
考生口述并模擬操作：測壓與抽放液，放液前先接上測壓管測量壓力。正常側臥位腦脊液壓力為70～180毫米水柱或40～50滴/分。撤去測壓管，收集腦脊液2～5ml送檢。如需作培養時，應用無菌操作法留標本。（2分）
(6)術后處理（2分）
完成采集腦脊液后將針芯插入，一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。再次測血壓，去枕平仰臥4～6小時。

7．病歷分析總分20分時間11分鐘
男性，50歲，右腰疼痛伴血尿1月。
患者1月前某日晨起時突然感到右腰痛并向右下腹、會陰部放射，呈持續性絞痛，活動后出現血尿并伴有尿急、尿頻、尿痛，后腰痛稍緩解。但多次復查尿常規均有鏡下血尿，抗炎治療效果欠佳。半月前行B超檢查發現右腎盂積水，腹部X線平片未見異常。發病以來大便正常，否認肝炎、結核病史。
查體：T37℃，P70次／分，R20次／分，BP120／80mmHg。一般情況可，皮膚無黃染，淺表淋巴結無明顯腫大，心肺未見異常。右腎區未及明確腫物，右腎區叩擊痛(+)，右下腹深壓痛，無反跳痛。
實驗室檢查：血常規正常，尿常規WBC2～4／HP，RBC30～50／HP，尿素氮7．9mmol／L。
要求：根據以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據；鑒別診斷：進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

正確答案:
答案及評分標準
一、診斷及診斷依據(8分)
(一)診斷(4分)：
尿路結石(右)4分
(二)診斷依據(4分)(助理醫師答出其中2項得4分)
1．右腰痛向會陰部放射伴血尿1分
2．尿鏡檢反復有紅細胞1分
3．右腰有叩擊痛，右輸尿管走行區有深壓痛1分
4．B超右腎盂積水1分
二、鑒別診斷(4分)(助理醫師答出其中2項得4分)
1．輸尿管腫瘤1分
2．闌尾炎2分
3．尿路感染1分
三、進一步檢查(5分)(助理醫師答出其中2項得5分)
1．復查雙腎B超1分
2．靜脈尿路造影，KUB(腎、輸尿管、膀胱照片)2分
3．膀胱鏡檢查，輸尿管鏡檢查2分
四、治療原則(3分)(助理醫師答出其中l項得3分)
1．插管造影顯示充盈缺損，可行碎石治療2分
2、手術治療（輸尿管切開取石或輸尿管鏡取石）

8．病史采集總分15分時間10分鐘
男性，67歲，間斷咳嗽、咳痰10余年，近1周加重
要求：你作為住院醫師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴請敘述應如何詢問該患者現病史及相關的內容。

正確答案:
答案及評分標準
初步診斷（僅供考官參考，不記分）：慢性支氣管炎急性發作期
評分要點：（總分15分）
一．問診內容（13分）
（一）現病史（10分）
1、根據主訴及相關鑒別詢問（8分）（助理醫師答出其中3項得8分）
①發病誘因，如受涼及各種理化因素1分
②咳嗽性質，發作季節及規律、持續時間，咳嗽音色有無變化2分
③痰的性狀及痰量，有無咯血及呼吸困難2分
④伴隨癥狀，有無發熱、心悸、氣短、下肢水腫；有無杵狀指2分
⑤二便、睡眠、食欲、體重變化1分
2、診療經過（2分）
①是否到醫院就診？作過哪些檢查？1分
②治療用藥情況？1分
（二）相關病史（3分）
1、是否有藥物過敏史、吸煙史、職業病史1分
2、其他病史；心臟病史、結核病史2分
二、問診技巧（2分）
（一）條理性強、能抓住重點1分
（二）能夠圍繞病情詢問1分

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