2012年主治醫師考試普通外科專業骨外科學考試試題十
發布時間：2012-03-19 共1頁
骨與關節化膿性感染
一、A1型題：每一道考試題下面有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案，并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。
1．急性血源性骨髓炎大塊死骨形成的原因主要是
A．骨膜血管斷裂
B．骨的滋養血管栓塞
C．膿腫直接破壞骨組織
D．病理骨折
E．身體抵抗力差
正確答案:B 解題思路：皮質骨的營養貼近骨膜的部分由骨膜下小血管網供給?？拷撬枨坏牟糠钟勺甜B血管供給。當膿腫將骨膜掀起時，就使骨膜與皮質骨分離，骨皮質表層即因失去血液供應而壞死。膿液進入骨髓腔和骨小管系統后，滋養血管及其分支栓塞，骨髓內的血液供應也被阻斷，使骨皮質的內層也壞死。凡與周圍活組織尚未脫離的骨壞死，如炎癥被控制，建立側支循環后，有可能復活。若與周圍組織游離，則成死骨，大小不等，大的可包括整個骨干。
2．慢性骨髓炎死骨摘除術的指征是
A．發熱，局部紅腫，有死骨及死腔
B．開放性骨折感染，骨折尚未愈合，有大塊死骨
C．有死骨、死腔，包殼形成薄弱
D．死骨分界不清，有死腔與竇道
E．骨包殼充分形成，有死骨、死腔
正確答案:E 解題思路：手術治療指征：有死骨形成，有骨死腔及竇道流膿。手術禁忌證：急性發作期膿腫尚未形成；有大塊死骨但包殼形成不充分。
3．關于急性血源性骨髓炎的特點，不正確的是
A．常見于10歲以下兒童
B．多發生在長骨的干骺端
C．最常見的致病菌為鏈球菌
D．早期確診主要依靠局部分層穿刺
E．X線檢查一般在發病2周左右才顯示骨質破壞和骨膜反應
正確答案:C 解題思路：急性骨髓炎常見于10歲以下兒童；好發生在長骨的干骺端；最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌；早期確診主要依靠局部分層穿刺；X線檢查一般在發病2周左右才顯示骨質破壞和骨膜反應。
4．急性血源性骨髓炎的好發部位是
A．尺橈骨
B．肱骨、肩胛骨
C．脛骨、股骨
D．髖骨、骶骨
E．脊椎骨
正確答案:C 解題思路：常發生于小兒長管骨的干骺端，80％以上為12歲以下的小兒。男女之比約為4：1。下肢發病較上肢多見，最多見于股骨下端和脛骨上端。
5．早期確診血源性骨髓炎具有重要意義的是
A．全身中毒癥狀
B．干骺端疼痛及深壓痛
C．白細胞總數及中性粒細胞增高
D．局部分層穿刺在骨膜下或骨髓腔內抽到膿液
E．X線檢查示有蟲蛀樣骨質破壞及骨膜增生
正確答案:D 解題思路：對早期確診具有重要價值。可在腫脹及壓痛最明顯處，用較粗的穿刺針先穿入軟組織內，如未抽得膿液，再穿至骨膜下，若仍無膿液，則再深入，穿破骨皮質，進入干骺端骨髓內。切勿一次穿入骨內，以免誤將單純軟組織感染的細菌帶入骨內，人為地導致骨髓感染。若抽得膿液、混濁的滲出液或血性液體時，作涂片檢查，見有膿細胞或細菌時，即可確診，并作細菌培養和藥物敏感試驗。
二、A2型題：每一道考試題下面有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案，并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。
6．男性，8歲。左大腿下段疼痛、腫脹1周。體溫39．5℃，局部皮溫高，深壓痛，經抗感染治療無效，局部穿刺抽出少量膿性液體。進一步治療中，下列錯誤的是
A．聯合運用大劑量抗生素
B．局部制動
C．全身支持療法
D．局部減壓引流
E．病灶清除術
正確答案:E 解題思路：大劑量抗生素不能控制癥狀者，即應作局部骨鉆孔手術，用以引流與減壓。引流越早、越徹底，防止感染擴散和緩解癥狀的效果越好?？捎诠嵌磧确艃筛芰瞎茏鬟B續沖洗吸引治療。近側放細管，連接輸液瓶滴入抗生素溶液。24小時連續滴入1500～2000ml。劑量相當于每日全身用量的1～2倍。遠側放粗管，頭端開幾個側孔，尾端連接負壓吸引瓶，然后將傷口作整層縫合，開始沖洗與引流。
7．男性，5歲。突起高熱、畏寒3天。查體：體溫39．1℃，脈搏118次/分。左側膝關節明顯紅腫、壓痛，活動時疼痛劇烈，浮髕試驗(+)。下列處理不正確的是
A．局部固定
B．大劑量抗生素
C．關節內注射抗生素
D．補充營養，全身支持療法
E．切開引流
正確答案:E 解題思路：關節切開引流適用于較深的大關節，穿刺插管難以成功的部位，如髖關節。而關節腔穿刺適用于表淺的大關節，如膝關節。經關節穿刺及關節內注射抗生素治療仍未能控制癥狀，或關節閉式沖洗療效不佳時，應及時作關節切開引流術。
三、A3/A4型題：以下提供若干個案例，每個案例下設若干道考題。請根據答案所提供的信息，在每一道考題下面的A、B、C、D、E五個備選答案中選擇一個最佳答案，并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。
（8-11題共用題干）
男性，7歲。突發寒戰、高熱(39．8℃)，煩躁不安，訴右大腿下方劇痛，膝關節呈半屈曲狀，拒動。查體發現右大腿遠端壓痛。
8．最可能的診斷是
A．風濕性膝關節炎
B．化膿性膝關節炎
C．股骨下端化膿性骨髓炎
D．創傷性膝關節炎
9．早期確診主要依靠
A．患兒高熱、肢體腫痛
B．X線攝片
C．局部CT檢查
D．化驗WBC升高
E．局部分層穿刺抽得膿汁
10．該病最常見的致病菌是
A．乙型鏈球菌
B．金黃色葡萄球菌
C．大腸埃希菌
D．鏈球菌
E．無細菌生長
11．在骨膜或骨髓內抽得膿液后，最關鍵的治療措施是
A．局部引流
B．多次抽膿并注入抗生素
C．膿液細菌培養及藥敏試驗，依結果調整用藥
D．局部固定防止病理骨折
E．聯合使用大劑量抗生素
正確答案:8．C；9．E；10．B；11．A 解題思路：1.凡小兒有化膿性病灶，如癤、急性扁桃體炎等；急性寒戰、高熱，全身感染中毒癥狀明顯，白細胞總數及中性粒細胞數增高；患肢不肯移動、干骺端深壓痛顯著，均可初步診斷為急性骨髓炎。2．早期局部分層穿刺有助于確診，即用骨髓穿刺針，先穿入壓痛最明顯的干骺端軟組織內，取出針芯回抽無膿，再套插針芯依次穿至骨膜下、骨髓腔內，切勿一次穿進干骺端骨里，以免將軟組織感染引到骨髓腔。抽得血性膿液后，常規涂片找膿細胞及細菌，并作細菌培養、藥敏試驗。3．最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌。4．骨膜下抽得膿液時盡早切開排膿，以免膿液在骨膜下擴散造成更多的骨質破壞，或發生膿毒血癥。骨膜下雖未抽到膿，但全身中毒癥狀嚴重，局部疼痛明顯，亦需鉆孔排膿，必要時擴大骨窗，骨髓腔減壓后，往往疼痛迅速減輕。近年來采用骨髓腔內置管，每日連續滴入1500～2000ml抗生素液，局部用藥量約為全身用藥量的2倍，入管較細，出管較粗，負壓吸引持續2周左右，創口整層縫合，療效較好。
（12-16題共用題干）
男性，11歲。因左下肢外傷后疼痛10天，加重伴活動受限、發熱3天入院。緣于10天前跑步時撞傷左大腿，明顯疼痛，活動受限，臥床休息后稍緩解。3天前疼痛加重，伴發熱，體溫高達40℃，在當地醫院靜滴青霉素后無好轉，行X線片檢查未發現異常。查體：T38．8℃，P110次/分。左大腿周徑35cm，右側32cm，雙小腿周徑25cm。動脈搏動良好，感覺正常。
12．入院后即應進行的處理有哪些
A．立即行血培養
B．查血常規、血沉、C反應蛋白
C．查肝、腎功能，血生化
D．保護左下肢，漸行功能鍛煉
E．左下肢熱敷、按摩
F．物理降溫
13．初步診斷為股骨下段化膿性骨髓炎，早期確診的主要依據是
A．全身中毒癥狀，干骺端疼痛及深壓痛
B．X線攝片示有蟲蛀樣骨質破壞及骨膜增生
C．局部CT檢查
D．高熱、肢體腫脹疼痛
E．局部分層穿刺在骨膜下或骨髓腔內抽到膿液
F．血沉、C反應蛋白、WBC等感染指標升高
14．此時進行的檢查和治療措施中，不恰當的是
A．聯合應用大劑量廣譜抗生素
B．全身支持療法
C．等待細菌培養結果決定下一步治療措施
D．局部石膏托固定
E．降溫、補液及少量多次輸血
F．行MRI檢查了解局部情況
15．目前最關鍵的治療措施應采取
A．重復穿刺抽膿
B．及時調整抗生索及用藥劑量
C．局部固定防止病理骨折
D．局部骨皮質開窗引流，并持續灌洗
E．防治體液代謝失調
F．物理降溫
16．細菌培養最可能的結果是
A．白色葡萄球菌
B．乙型鏈球菌
C．肺炎雙球菌
D．大腸埃希菌
E．金黃色葡萄球菌
F．鏈球菌
G．變形桿菌
正確答案:12．BCF；13．E；14．C；15．D；16．E 解題思路：1.入院后應完善全身情況檢查，尤其注意查WBC、血沉、C反應蛋白等感染指標。積極控制體溫，下肢制動，禁止按摩。實驗室檢查結果：WBC22．44×10/L，RBC3．75×10/L，PLT386×10/L，C反應蛋白182mg/L，血沉110mm/h，血鉀3．4mmol/L，血鈉130．2mmol/L。2.局部分層穿刺對早期確診具有重要價值。若抽得膿液、混濁的滲出液或血性液體時，作涂片檢查，見有膿細胞或細菌時，即可確診。2.穿刺未抽得膿液，僅抽出少量不凝血，革蘭染色未發現細菌，送細菌培養。患者出現明顯寒戰，立即抽血行血培養，約5分鐘后患者體溫達．40℃。3.急性化膿性骨髓炎治療的關鍵是早期診斷、早期應用大劑量抗生素和適當的局部處理。應注意早期應用廣譜抗生素，待細菌培養結果出來后可以再更改敏感抗生素，不可盲目等待錯過治療時間。MRI檢查結果顯示左股骨中下段髓腔內見多發斑片狀長T1和長T2信號，周圍軟組織腫脹，脂肪間隙模糊，關節腔內可見少量積液。4.引流越早、越徹底，防止感染擴散和緩解癥狀的效果越好?？捎诠嵌磧确艃筛芰瞎茏鬟B續沖洗吸引治療。術中骨皮質鉆孔后即有少量膿液流出，予開窗引流，膿液送細菌培養+藥物敏感試驗。5.急性化膿性骨髓炎的病原菌主要為金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌、白色葡萄球菌，偶爾為大腸埃希菌、肺炎球菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌等。感染途徑有血源性、蔓延性及外傷性。
四、B型題：以下提供若干組考題，每組考題共用在考題前列出的A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個與問題關系最密切的答案，并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。某個備選答案可能被選擇一次、多次或不被選擇。
（17-21題共用備選答案）
A．急性化膿性骨髓炎
B．類風濕關節炎
C．化膿性關節炎
D．股骨頭缺血性壞死
E．急性膿腫
答案 A B C D E 17．男性，16歲。右股外側局限性紅腫熱痛10天，伴發熱。局部有波動感，查白細胞計數增高。診斷是
答案 A B C D E 18．女性，17歲。左膝關節腫痛半個月，伴高熱，局部皮膚溫度高，拒動。浮髕試驗陽性。診斷是
答案 A B C D E 19．男性，48歲。雙髖關節疼痛4年，加重5個月，跛行。4年前，因患角膜炎曾長期服用激素。診斷是
答案 A B C D E 20．女性，32歲。晨起雙手指關節僵硬，活動時疼痛，關節腫脹、壓痛。X線檢查顯示指關節周圍軟組織陰影腫大，骨質疏松。診斷是
答案 A B C D E 21．男性，10歲。突然發熱，伴左大腿內下部持續性劇痛半個月。拒按，膝關節不腫，無壓痛，浮髕試驗陰性。白細胞計數增加。X線檢查見股骨下端骨破壞。診斷是
正確答案:17.E,18.C,19.D,20.B,21.A 解題思路：4．患者的病史和檢查結果顯示沒有發熱、血象升高等感染表現，符合類風濕關節炎的表現。
五、案例分析題：以下提供若干個案例，每個案例下設若干個提問，請根據題干所提供的信息和提示信息，在每題下面的備選答案中選出全部正確答案。正確答案可能為一個或多個，根據選項的重要性而得分權重不同，選對正確答案得分，選錯答案扣分，直至扣至本問得分為0(注：案例分析題答題在機考中不可逆，即答完一問后不能返回修改)。
（22-26題共用題干）
男，11歲。因左下肢外傷后疼痛10天，加重伴活動受限、發熱3天入院。入院前10天跑步時撞傷左大腿，明顯疼痛，活動受限，臥床休息后稍緩解。3天前疼痛加重，伴發熱，體溫高達40℃，在當地醫院靜滴青霉素后無好轉，行X線片檢查未發現異常，為求進一步診治轉來我院。體檢：T38．8℃，P110次／分，左大腿周徑35cm，右側32cm，雙小腿周徑25cm。動脈搏動良好，感覺正常。
22．入院后即應進行的處理有哪些
A．立即行血培養
B．查血常規、血沉、C-反應蛋白
C．查肝、腎功能，血生化
D．保護左下肢，漸行功能鍛煉
E．左下肢熱敷、按摩
F．物理降溫
23．提示：急行抽血檢查，結果示WBC22．44×10／L，RBC3．75×10／L，PLT386×10／L，C反應蛋白182mg／L，血沉110mm／h，血鉀3．4mmol／L，血鈉130．2mmol／L。擬診斷為股骨下段化膿性骨髓炎，早期確診主要依靠哪項
A．全身中毒癥狀，干骺端疼痛及深壓痛
B．X線攝片示有蟲蛀樣骨質破壞及骨膜增生
C．局部CT檢查
D．高熱、肢體腫脹疼痛
E．局部分層穿刺在骨膜下或骨髓腔內抽到膿液
F．血沉、C反應蛋白、WBC等感染指標升高
24．提示：經局部分層穿刺未抽得膿液，抽出少量不凝血，革蘭染色未發現細菌，送細菌培養?；颊叱霈F明顯寒戰，立即抽血行血培養，約5分鐘后患者體溫達40℃。此時進行的檢查和治療措施中，不恰當的是
A．聯合應用大劑量廣譜抗生素
B．全身支持療法
C．等待細菌培養結果決定下一步治療措施
D．局部石膏托固定
E．降溫、補液及少量多次輸血
F．行MRI檢查了解局部情況
25．提示：急診行MRI檢查，結果顯示左股骨中下段髓腔內見多發斑片狀長T1和長T2信號，周圍軟組織腫脹，脂肪間隙模糊，關節腔內可見少量積液。目前最關鍵的治療措施應采取
A．多次抽膿并注入抗生素
B．膿液細菌培養及藥敏試驗，依結果調整用藥
C．局部固定防止病理骨折
D．局部骨皮質開窗引流，并可行持續灌洗
E．穿刺抽得膿液方能行手術治療
F．MRI顯示有明顯的病灶方能行手術治療
26．提示：術中骨皮質鉆孔后即有少量膿液流出，予開窗引流，膿液送細菌培養和做藥物敏感試驗。細菌培養最可能的結果是
A．白色葡萄球菌
B．乙型鏈球菌
C．肺炎雙球菌
D．大腸桿菌
E．金黃色葡萄球菌
F．鏈球菌
G．無細菌生長
正確答案:22．BCF；23．E；24．C；25．D；26．E
