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　　（11-14題共用題干）

　　男性，38歲。突發撕裂樣胸背部疼痛伴大汗淋漓1小時。查體：心率100次／分，右上肢BP100/60mmHg，左上肢BP150/70mmHg。聽診可聞及頸部血管雜音，胸骨左緣3、4肋間嘆氣樣舒張期雜音。心電圖檢查：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯T波倒置。X線胸片：上縱隔稍寬。經服用硝酸甘油，疼痛未緩解。

　　11．最可能的診斷是

　　A．急性心肌梗死

　　B．急性夾層動脈瘤

　　C．自發性氣胸

　　D．不穩定心絞痛

　　E．主動脈竇瘤破裂

　　12．目前首要的處理措施是

　　A．鎮靜止痛

　　B．有效控制血壓

　　C．強心利尿

　　D．繼續靜脈給予硝酸甘油

　　E．給氧

　　13．首先要進行的檢查是

　　A．床旁超聲心動圖檢查

　　B．胸部CT檢查

　　C．冠狀動脈造影

　　D．心肌酶檢查

　　E．以上都不是

　　14．如果診斷得到證實，應采取的針對性治療措施是

　　A．手術修補主動脈竇瘤

　　B．藥物治療

　　C．冠狀動脈搭橋術

　　D．Bentall手術

　　E．胸腔閉式引流

 

　　正確答案:11．B；12．B；13．A；14．D

 

　　（15-17題共用題干）

　　男性，70歲。彩色B超檢查發現主動脈瓣增厚鈣化，開放受限，關閉不攏，升主動脈擴張。臨床診斷為主動脈瓣狹窄伴關閉不全。擬行手術治療。

　　15．術前還需要進行的檢查是

　　A．超聲學造影

　　B．腦血管造影

　　C．肺動脈造影

　　D．冠狀動脈造影

　　E．主動脈弓造影

　　16．檢查的目的是

　　A．了解心內血流情況

　　B．了解腦血管情況

　　C．了解肺動脈情況

　　D．了解冠狀動脈情況

　　E．了解主動脈弓情況

　　17．根據患者情況，最適宜的手術方式是采取

　　A．置換機械瓣

　　B．置換生物瓣

　　C．自體肺動脈瓣移植

　　D．主動脈根部移植

　　E．主動脈瓣成形

 

　　正確答案:15．D；16．D；17．B

 

　　四、案例分析題：以下提供若干個案例，每個案例下設若干個提問，請根據題干所提供的信息和提示信息，在每題下面的備選答案中選出全部正確答案。正確答案可能為一個或多個，根據選項的重要性而得分權重不同，選對正確答案得分，選錯答案扣分，直至扣至本問得分為0(注：案例分析題答題在機考中不可逆，即答完一問后不能返回修改)。

 

　　（18-22題共用題干）

　　男性，34歲。勞力性心悸、氣促5年。因淋雨后出現高熱不退，伴有寒戰10天。在當地醫院給予青霉素800萬單位靜脈滴注，1次／日，連續10天，癥狀無明顯改善。查體：T39.6℃，BP150/50mmHg。心尖搏動增強，并向左下移位，心尖區可聞及全收縮期雜音和舒張中期隆隆樣雜音，肺動脈瓣區第二音亢進。雙肺未聞及啰音。手掌、足底可見出血點，雙下肢輕度水腫。

　　18．根據患者癥狀、體征，可初步診斷為

　　A．動脈導管未閉

　　B．室間隔缺損

　　C．法洛四聯癥

　　D．主動脈瓣狹窄

　　E．主動脈瓣關閉不全

　　F．二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全

　　19．患者可能并發了(提示：實驗室檢查：白細胞2.2×10⁹/L，中性91%，血紅蛋白95g/L，血小板80×10⁹/L。)

　　A．凝血功能障礙

　　B．過敏性紫癜

　　C．急性細菌性心內膜炎

　　D．亞急性細菌性心內膜炎

　　E．肺炎、肺水腫

　　F．以上都是

　　20．目前，首先應進行的檢查是

　　A．心電圖

　　B．胸片

　　C．超聲心動圖

　　D．血培養

　　E．骨髓穿刺

　　F．免疫學檢查

　　21．根據患者情況，應該采取的治療措施是(提示：檢查發現金黃色葡萄球菌生長。二尖瓣上贅生物5mm。應用泰能和萬古霉素抗感染治療7天，體溫波動在38.5～40℃。今日患者出現左側肢體不能活動。查體：血壓85/40mmHg。胸骨左緣3、4肋間有柔和的舒張期震顫，雙肺底可聞及濕啰音，雙下肢水腫加重。二尖瓣上贅生物增大到12mm。腦部出現兩個約1.5cm大小的梗死病灶。白細胞2.8×10⁹/L，中性94%，血紅蛋白75g/L，血小板70×10⁹/L。尿蛋白(++++)，血紅蛋白尿。)

　　A．盡快手術治療

　　B．調整抗生素，加大劑量

　　C．待血培養陰性后手術

　　D．待尿常規恢復正常后手術

　　E．待肺部感染控制后手術

　　F．待偏癱癥狀改善后手術

　　22．手術中血培養和贅生物培養都有金黃色葡萄球菌生長。術后應用敏感抗生素的時間應持續

　　A．不超過1周

　　B．1～2周

　　C．2～4周

　　D．4～6周

　　E．6～8周

　　F．連續8周以上

 

　　正確答案:18．F；19．C；20．CD；21．A；22．D解題思路：1.心尖區全收縮期雜音提示有二尖瓣關閉不全；舒張中期隆隆樣雜音提示有二尖瓣狹窄。

　　2.大約50%的細菌性心內膜炎患者有風濕性心臟病，尤以二尖瓣關閉不全多見。患者發熱持續超過10天，抗感染治療無效，脈壓大和貧血，應該考慮細菌性心內膜炎的診斷。手掌和足底出血點都是心內膜炎常見的周圍體征。癥狀出現于診斷前6周內的細菌性心內膜炎都是急性細菌性心內膜炎。

　　3.多數細菌性心內膜炎患者，因為菌血癥持續存在，85%～95%血培養陽性。超聲心動圖對心內膜炎的評價頗有價值，不僅可以評價心臟基礎疾病的存在及嚴重程度，更有助于發現贅生物的位置和大小。細菌性心內膜炎的診斷標準包括：臨床癥狀、體征、血培養結果和超聲心動圖檢查。

　　4.查體和檢查發現患者存在急性主動脈瓣關閉不全引起的嚴重心力衰竭，內科治療很難奏效，應盡早手術。另外贅生物增大，敗血癥持續存在、腎功能受損、腦血管栓塞都說明內科治療無效，應及早手術治療。任何延誤都可能導致瓣膜損壞和栓塞癥狀加重而喪失手術時機。

　　5.自體瓣膜心內膜炎外科治療后，至少應用敏感抗生素治療4～6周。